Miller Anestesia

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Control de las vías respiratorias en el adulto 1371 40
Sección III
Control de la anestesia
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tesiólogo documente la presencia y la naturaleza de cualquier
dificultad de las vías respiratorias, que informe al paciente y que
evalúe y disponga el tratamiento más conveniente de las complica-
ciones. En las normas de la ASA se resume la documentación, en
la cual debería constar una descripción de las dificultades de las
vías respiratorias, del tratamiento aplicado y del número y la dura-
ción de los intento . Entre los posibles sistemas de notificación
están los informes o cartas por escrito dirigidas al paciente, un
informe por escrito en la historia clínica y la comunicación al
cirujano o a su médico responsable. También se recomienda que el
paciente lleve siempre consigo un brazalete de advertencia (p. ej.,
,ya que sería la únicamanera eficaz de conocer
la situación en caso de que ingresase inconsciente en el hospital.
En los pacientes en los que se ha comprobado que la larin-
goscopia ha sido imprevistamente difícil merece la pena efectuar
un diagnóstico y un tratamiento adecuados. Debería plantearse la
realización de una nasendoscopia fibróptic y la obtención de
imágenes apropiadas. Domino y cols. afirmaron que «los pacientes
en los que la intubación traqueal ha sido difícil deben ser vigilados
ante la posibilidad de que desarrollen signos y síntomas de absce-
sos retrofaríngeos, mediastinitis o ambos» Existe la probabilidad
de muerte si se establece el diagnóstico pero no se aplica el trata-
miento conveniente con prontitud.
Material de limpieza y desinfección
de las vías respiratorias
El equipo utilizado para procedimientos cruentos, como el que se
realiza para el control de las vías respiratorias, debería estar estéril
para prevenir la aparición de infecciones cruzadas. El riesgo de dise-
minación de enfermedades por priones al utilizar equipo médic
es un problema particular, ya que la limpieza y la esterilización con-
vencionales no eliminan los depósitos proteicos del equipo. Además,
la esterilización puede ocasionar un deterioro en el funcionamiento
del equipo, como el efecto que tiene un proceso de autoclave repe-
tido sobre los haces fibrópticos de los laringoscopios directos.
La transferencia de material infectado puede prevenirse
empleando equipos desechables de un solo uso. Sin embargo, este
tipo de material (laringoscopios directos, introductores, DRSG) se
ha introducido frecuentemente sin pruebas sobre su eficacia. En el
caso de los laringoscopios directos, ha habido una gran variabili-
dad de la rigidez en los ejes longitudinal y de torsión. Las palas
suelen ser más gruesas y por tanto se deteriora la visión de la
laringe, aparte de que disminuye el espacio para maniobrar el tubo
traqueal. La iluminación proporcionada por las palas desechables
varía en la intensidad, en la anchura del haz y en la dirección. Las
palas de plástico desechables funcionan peor que las palas metáli-
cas reutilizables, pueden prolongar la duración de la laringoscopia
y no se recomiendan en la inducción de secuencia rápida (ISR).
Escenarios de riesgo en el
control de las vías respiratorias
Riesgo de aspiración pulmonar
Cuando fracasan los mecanismos de protección laríngeos normales
puede aspirarse material extraño hacia los pulmones. En una revi-
sión recient se confirmó una aspiración pulmonar en 1:8.600
procedimientos anestésicos. Las consecuencias clínicas dependen
de la cantidad, la naturaleza y la distribución del material aspirado;
del impacto relativo del contenido ácido, bacteriano y particulado,
y de factores del paciente. La gama de consecuencias es variable,
desde tos y laringoespasmo provocados por la aspiración de un
volumen pequeño de contenido faríngeo hasta ahogamiento secun-
dario a la aspiración de litros de contenido digestivo. La aspiración
pulmonar era responsable del 4% de las demandas en el ASA
Closed Claims Stud . La mayoría de los casos se producía durante
la inducción de la anestesia, o menos frecuentemente, durante la
extubación y el período de recuperació .
Si los esfínteres esofágicos inferior y superior funcionan con
normalidad, impiden la regurgitación pasiva desde el estómago al
esófago y desde éste a la faringe, respectivamente. Su tono dismi-
nuye cuando se pierde la consciencia. Por otra parte, puede aumen-
tar o disminuir como reacción secundaria a una amplia gama de
procedimientos y fármacos utilizados por los anestesiólogos.
Entre los factores de riesgo de regurgitación y de vómitos
más importantes están el embarazo después del primer trimestre y
las afecciones digestivas agudas, en particular del esófago o el estó-
mago, la obstrucción del intestino delgado y el íleo. Otros factores
de riesgo de estasis gastrointestinal son los traumatismos, la diabe-
tes, la obesidad y la administración de fármacos (como opiáceos)
que inhiben la función digestiva. Las posiciones de Trendelenburg
y de litotomía aumentan el riesgo de regurgitación. La enfermedad
de Parkinson, la parálisis bulbar, la miotonía distrófica y otras enfer-
medades neurológicas deterioran los reflejos protectores y aumentan
el riesgo de aspiración pulmonar. La ingestión reciente de alimento
es un factor de riesgo, pero parece excesivo el ayuno desde la media-
noche del día previo a la cirugía hasta cualquier hora del día
siguient . Está ampliamente aceptada como una práctica segura
la realización de procedimientos tras un ayuno de 6 horas después
de una comida ligera y 2 horas después de líquidos claros, sin fac-
tores de riesg ; sin embargo, la regurgitación puede producirse en
pacientes sin factores de riesgo y los anestesiólogos deben estar
siempre preparados para dicha contingencia.
La intubación traqueal con el paciente despierto es la técnica
de elección cuando hay riesgo de aspiración pulmonar y se prevé
dificultad para controlar las vías respiratorias. Algunos han adver-
tido de la posibilidad de que aumente el riesgo de aspiración pulmo-
nar con la anestesia tópica de la laringe, aunque no se ha demostrado
en series amplias de pacientes de alto riesgo. La consciencia contri-
buye notablemente a la protección de las vías respiratorias.
La inducción de secuencia rápida (ISR) se utiliza para dismi-
nuir el riesgo de aspiración pulmonar en los pacientes de riesgo. El
fundamento de la ISR es que se consigue la intubación traqueal lo más
rápidamente posible para disminuir el tiempo en el que el paciente
está expuesto al riesgo de aspiración y al desarrollo de hipoxia. Los
componentes esenciales de la ISR son preoxigenación, anestesia intra-
venosa, bloqueo neuromuscular de comienzo rápido y aplicación de
presión cricoidea (las controversias se comentan más adelante).
La presión cricoidea se ha utilizado para prevenir la aspiración
pulmonar desde su descripción por Sellick. La base hipotética es que
la presión sobre la parte anterior del cartílago cricoides se transmite
a su lámina posterior, lo cual obstruye el esófago por la compresión
contra los cuerpos vertebrales. La radiología y los estudios en cadá-
veres han demostrado la oclusión del esófago con la presión cricoi-
dea. Sin embargo, también se apreciaba un desplazamiento lateral
del esófago en el 91% de los pacientes cuando se aplicab . Se han
formulado numerosas recomendaciones acerca de la técnica de la
presión cricoidea. Debe aplicarse de tal modo que no interfiera con
la introducción del laringoscopio. Puede aplicarse con una fuerza
inicial de 10N (un peso de aproximadamente 1kg, lo cual es tolera-
ble) cuando el paciente está despierto y aumentarse a continuación
hasta 30N (cerca de 3kg), lo cual minimiza el riesgo de obstrucción
de las vías respiratorias a medida que se pierde la conscienci La
fuerza debería reducirse, con la aspiración en la otra mano, si impi-
diese la laringoscopia o el paso del tubo traqueal.