Miller Anestesia

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Control de las vías respiratorias en el adulto 1367 40
Sección III
Control de la anestesia
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catéter de aspiración a través del tubo traqueal indica una obstruc-
ción, pero sin especificar su causa. Para completar el diagnóstico en
ocasiones es necesario realizar una exploración con el LFF.
Las fugas en el circuito de anestesia pueden deberse a una
desconexión, a fugas en el globo de neumotaponamiento o a la
posición supraglótica del tubo. La desconexión de componentes del
circuito de anestesia debería detectarse rápidamente con el capnó-
grafo y con la monitorización del volumen respiratorio. Las fugas
de aire cuando el globo del tubo traqueal está intacto pueden deberse
a que el globo está situado entre las cuerdas vocales o cerca de ellas.
Es probable que la presión del globo esté elevada y las marcas en el
tubo nos indicarán que la profundidad de inserción es insuficiente.
El diagnóstico puede confirmarse mediante radiografía de tórax o
endoscopia fibróptica. Las fugas de presión baja pueden deberse a
defectos en el globo, en el tubo de insuflación o en la válvula. La
incompetencia de la válvula puede solucionarse en ocasiones inser-
tando una llave de tres pasos. Si una fuga importante desde el globo
no pudiese solucionarse reinsuflando éste, habrá que reemplazar el
tubo traqueal (preferiblemente con la ayuda de un introductor o de
un catéter intercambiador) para evitar que se produzca hipoventi-
lación o aspiración pulmonar. En caso de que se considere dema-
siado peligrosa la maniobra de sustitución del tubo, la colocación
de un taponamiento faríngeo puede disminuir las fugas, pero la
protección de las vías respiratorias queda limitada y existe el riesgo
de insuflación gástrica. La introducción inadvertida de una sonda
nasogástrica en la tráquea constituye una causa inusual de fugas.
Extubación
El tubo traqueal se retira (extubación) cuando ya no es necesario
para proteger las vías respiratorias. El momento y la técnica para
llevarla a cabo están determinados por el equilibrio entre el efecto
residual de los fármacos anestésicos y la recuperación de los reflejos
de las vías respiratorias y de otras localizaciones. Alrededor del
momento de la extubación se produce un número importante de
complicaciones ), e incluso casos de muert La ASA
recomienda que el anestesiólogo tenga una estrategia formulada de
antemano para la extubación y la resolución de problemas después
de ést Entre los componentes esenciales de dicha estrategia están
la administración mantenida de oxígeno, el mantenimiento de la
ventilación y una estrategia para facilitar la reintubación.
La extubación puede llevarse a cambo en diferentes planos
anestésicos, empleándose a menudo términos como «despierto»,
«superficial» y «profundo». Un plano «superficial» implica la recu-
peración de los reflejos respiratorios de protección, mientras que
«profundo» implica su ausencia. «Despierto» implica una respuesta
adecuada a estímulos verbales. La extubación en un plano anestésico
«profundo» se lleva a cabo para evitar la aparición de reflejos adver-
sos ocasionados por la presencia del tubo traqueal y su retirada,
pagando el precio de que aumenta el riesgo de hipoventilación y de
obstrucción de las vías respiratorias superiores. Los forcejeos, que
podrían estropear la reparación quirúrgica, son menos probables
cuando se realiza la extubación en un plano «profundo». La obstruc-
ción de las vías respiratorias superiores y la hipoventilación son
menos probables durante una extubación en un plano «superficial»,
pagando el precio de una mayor cantidad de reflejos hemodinámicos
y respiratorios adversos. Se ha descrito una estrategia alternativa que
consiste en sustituir el tubo traqueal por una ML en un plano anes-
tésico «profundo». Sin embargo, sigue habiendo riesgos de hipoven-
tilación y de que la ML se coloque en una posición errónea.
Fisiopatología y farmacología de la extubación
El restablecimiento de la respiración después de la ventilación con
presión positiva puede ser errático, apareciendo apnea en presencia de
hipercapnia. Entre las complicaciones respiratorias en el momento de
la extubación están la aspiración pulmonar, la obstrucción de las vías
respiratorias superiores o una hipoventilación que conduzca a hipoxia
y laringoespasmo.El funcionamiento laríngeo está deteriorado,incluso
tras la colocación de la una M y puede ser particularmente grave
después de una cirugía del cuello o del tiroides. El riesgo de deterioro
de la función laríngea aumenta en los pacientes con trastornos neuro-
lógicos o neuromusculares. La tos puede resultar particularmente
problemática durante la extubación en «planos anestésicos superficia-
les» y no puede evitarse por completo. La frecuencia de la tos puede
reducirse cuando se utiliza sevoflurano.La administración intravenosa
de alfentanilo y lidocaína también puede disminuir el riesgo de tos, al
igual que la administración de anestésicos locales que lubriquen el
globo de neumotaponamiento del tubo o aplicados en las cánulas.
Las complicaciones cardiovasculares consisten en hipertensión
arterial (con un aumento asociado en las presiones intracraneal y
ocular), taquicardia y arritmias. El edema pulmonar puede deberse a
isquemia miocárdica o a la presión intrapulmonar negativa provocada
por el esfuerzo respiratorio durante la obstrucción de las vías respira-
torias. Durante la extubación en planos anestésicos «superficiales»
pueden producirse a menudo incrementos notables en la presión arte-
rial y la frecuencia cardíaca. Estos efectos son alarmantes, pero nor-
malmentetransitorios,yhaypocosindiciosdequetenganconsecuencias
adversas. Sin embargo, pueden ocasionar incrementos nocivos en las
presiones intracraneal e intraocular después de intervenciones quirúr-
gicas neurológicas u oftalmológicas. Numerosas técnicas pueden
disminuir la incidencia de dichas reacciones adversas. Los opiáceos,
los betaadrenérgicos y los antagonistas de los canales del calcio son los
fármacos más ampliamente estudiados. Los resultados son contradic-
torios y conllevan riesgos de reacciones adversas. En las contadas
ocasiones en las que están indicados, deberían administrarse fármacos
de acción corta, monitorizando continuamente la presión arterial.
La recuperación rápida de la consciencia acorta el período
de riesgo durante la extubación y puede disminuir la morbilidad,
sobre todo en los pacientes obesos. La recuperación puede acele-
rarse evitando la premedicación sedante. El protóxido y los inha-
latorios sevoflurano y desflurano contribuyen a una recuperación
rápida, sobre todo después de procedimientos prolongados. El
remifentanilo también facilita una recuperación rápida, una extu-
bación precoz y la presencia de valores de Spo2 altos en el momento
del ingreso en la unidad de cuidados postanestésicos.
Posición
La «posición de olfateo» es la posición estándar para la extubación. Su
ventaja principal es que está optimizado el control de las vías respira-
torias, incluida la posibilidad de reintubación. La posición de «recu-
peración» (lateral) puede ser una opción más segura cuando está
aumentado el riesgo de aspiración pulmonar. La acción de la gravedad
provoca que las partes blandas y cualquier material extraño en la
faringe se desplace hacia abajo,alejándose de la laringe,y que el líquido
drene fuera de la boca, disminuyendo de este modo el riesgo de obs-
trucción de las vías respiratorias superiores y de aspiración pulmonar.
Sería prudente girar preventivamente a los pacientes de riesgo hacia
la posición de recuperación, ya que, en caso de que deba hacerse este
Cuadro 40-13Complicaciones en la extubación
Hipoventilación (efecto residual de los fármacos anestésicos
y del bloqueo neuromuscular).
Obstrucción de las vías respiratorias superiores.
Laringoespasmo y broncoespasmo.
Tos (dehiscencia de la herida).
Deterioro de la competencia laríngea y aspiración pulmonar.
Hipertensión, taquicardia, arritmias, isquemia miocárdica.