Miller Anestesia

1369 / 2894

Control de las vías respiratorias en el adulto 1369 40
Sección III
Control de la anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
tubación huecas que disponen de la capacidad potencial adicional
de mantener la oxigenación o de monitorizar el gas traqueal. Nor-
malmente se fabrican con conectores de 15mm de tipo Luer. La
profundidad de inserción ideal de la punta del CITT es hasta
la porciónmedia de la tráquea. Por lo general, los pacientes despiertos
los toleran bien, ya que pueden respirar alrededor de ellos. Es posible
insuflar oxígeno a baja presión o ventilar con presión positiva
mediante la aplicación intermitente de presión alta. En caso de uti-
lizar ventilación con presión positiva, ésta debe instaurarse con
sumo cuidado. Debería usarse la presión más baja que consiga un
volumen corriente aceptable, valorada por el movimiento del tórax
y de la parte superior del abdomen. La inspiración siguiente no
debería empezar hasta que el tórax volviese a su posición previa a
la inspiración. La resistencia espiratoria debería minimizarse
subluxando la mandíbula y extendiendo la cabeza, amplificándola
mediante una cánula orofaríngea o una ML, en caso necesario. El
peligro que conlleva la oxigenación a través de CITT es el riesgo
notable de barotraum . Aunque se han publicado casos de insu-
flación a través de los CITT sin ocasionar barotraumas, la insufla-
ción a través del LFF y de los CITT ha ocasionado casos de
barotrauma graves. La insuflación a través de los CITT tiene un
valor dudoso cuando el oxígeno puede administrarse a través de una
mascarilla facia . La necesidad de ventilación a través de CITT
debería sopesarse con los riesgos que conlleva. Únicamente debería
considerarse por parte de especialistas que hayan practicado dichos
procedimientos en talleres virtuales.
Acceso percutáneo a las vías
respiratorias
Un acceso respiratorio percutáneo (transcutáneo) conecta la tráquea
y las vías respiratorias inferiores con la atmósfera, el circuito de
anestesia o cualquier otro dispositivo, a través de una apertura creada
quirúrgicamente en la parte anterior del cuello, obviando la laringe
y las vías respiratorias superiores. La creación rápida de dicho acceso
en situaciones de emergencia es necesaria cuando fracasan otras
técnicas incruentas para solucionar una situación de «no se puede
intubar, no se puede ventilar» y va desarrollándose una hipoxia grave.
La creación de este acceso percutáneo conlleva riesgos notables.
Traqueotomía
En una traqueotomía es preciso practicar una incisión en la piel y los
tejidos subcutáneos, separar los músculos infrahioideos, dividir el
istmo de la glándula tiroides, practicar una incisión en la pared ante-
rior de la tráquea e insertar un tubo de traqueotomía con un globo de
neumotaponamiento. El acceso se mejora extendiendo el cuello, colo-
cando un cojín bajo los hombros. La traqueotomía de urgencia puede
ser un procedimiento sumamente difícil y dar lugar a complicaciones
grave Unos pocos cirujanos pueden llevarla a cabo en cuestión de
3 minutos, pero la mayoría tarda más tiempo. En esta situación, el
retraso en la consecución de la traqueotomía puede finalizar en la
muerte del paciente. La traqueotomía programada para controlar las
vías respiratorias está indicada cuando el riesgo de perder dicho
control durante los intentos de intubación traqueal es alto, como
cuando la respiración está comprometida por tumores laríngeos o por
abscesos cutáneos profundos. Siempre que se pueda, la traqueotomía
se practicará en un paciente que ya esté intubado, ya que las condicio-
nes quirúrgicas sonmejores para el cirujano.El anestesiólogo coordina
la retirada del tubo traqueal con la incisión quirúrgica en la tráquea.
Entre las precauciones más importantes están la preoxigenación previa
a la incisión de la tráquea y la introducción de un introductor o de un
CITT a medida que se retira el tubo traqueal para facilitar la reintu-
bación, en caso de que fuese necesaria. La traqueotomía se realiza bajo
anestesia local en un paciente despierto si el riesgo de perder el control
de las vías respiratorias durante la intubación traqueal es alto.
La traqueotomía se utiliza también como alternativa a la
intubación orotraqueal en los pacientes en estado crítico y que
precisan un soporte respiratorio prolongado. Con frecuencia se
utilizan dilatadores del estoma de traqueotomía. No es nuestra
intención describir en detalle esta técnica.
Cricotirotomía
La cricotirotomía consiste en la creación de un acceso respiratorio
percutáneo a través de la membrana cricotiroidea. Entre sus ven-
tajas sobre la traqueotomía están que la membrana queda superfi-
cial y que es relativamente avascular, además de que no es preciso
practicar una incisión en el cartílago, ya que la altura de la mem-
brana es mayor que la distancia entre los anillos traqueales. La
cricotirotomía puede realizarse mediante una cánula (aguja) o
mediante una técnica quirúrgica, y su uso adecuado puede evitar
que se produzcan muertes asociadas a la anestesia. Constituye una
de las técnicas esenciales que debe dominar todo anestesista.
Cricotirotomía quirúrgica
La cricotirotomía quirúrgica aplica técnicas quirúrgicas para inser-
tar en la tráquea un tubo con globo de neumotaponamiento (no
está garantizada una ventilación con presión positiva baja con un
tubo sin glob . Facilita un restablecimiento rápido de la venti-
lación y la oxigenación en la situación de «no se puede intubar, no
se puede ventilar . La cricotirotomía de urgencia puede ocasionar
complicaciones grave si bien son infrecuentes cuando el perso-
nal cuenta con la formación suficient La técnica de cricoti­
rotomía simplificada de cuatro pasos puede
completarse en 30 segundo Es preferible utilizar una hoja de
bisturí del n.° 20, ya que su anchura es suficiente para insertar un
tubo estrecho sin necesidad de ampliar la incisión, y su longitud
hace que resulte improbable que se lesione la pared posterior de la
tráquea. En un paciente obeso en el que no sea posible identificar
el cartílago laríngeo, el paso 1 se modifica para incluir una incisión
vertical inicial, de manera que pueda identificarse dicho cartílago.
La introducción del tubo en un paciente obeso puede verse facili-
tada por el paso de un introductor en el interior de la tráquea. La
Cuadro 40-15Cricotirotomía quirúrgica
Equipo
Bisturí del n.° 20.
Tubo traqueal o de traqueotomía con globo, de un diámetro
interno de 6 o 7mm.
Técnica
Paso 1. Extender la cabeza y el cuello e identificar e
inmovilizar la membrana cricotiroidea (incisión vertical inicial
en caso de que no pueda identificarse).
Paso 2. Inicisión roma horizontal a través de la piel y de la
membrana cricotiroidea. Dejar el bisturí en su sitio hasta que
el gancho traqueal esté en su posición (paso 3).
Paso 3. Tracción caudal y hacia fuera sobre el cartílago
cricoideo con el gancho traqueal; retirar el bisturí.
Paso 4. Insertar el tubo e inflar el globo.
Paso 5. Ventilar con una fuente de presión baja.
Paso 6. Confirmar la ventilación pulmonar.