Miller Anestesia

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Control de las vías respiratorias en el adulto 1373 40
Sección III
Control de la anestesia
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infructuosos. Este escenario puede desarrollarse rápidamente, pero
lo más habitual es que se produzca después de intentos repetidos
infructuosos de intubació .
Antes de echar mano de técnicas percutáneas cruentas para
lograr el control de las vías respiratorias, deben enfocarse todos los
esfuerzos en lograr ventilar y oxigenar al paciente mediante técnicas
incruentas, como una ventilación óptima con mascarilla facial y el
uso de DRSG. Es posible que la ventilación con mascarilla requiera
la colaboración de dos personas y el uso de una cánula oral o nasal.
Puede que sea preciso reducir la presión cricoidea para lograr una
ventilación satisfactoria. En caso de que no pueda lograrse una oxi-
genación satisfactoria con una mascarilla facial debería usarse un
DRSG. La introducción de una ML en la situación «no se puede
intubar, no se puede ventilar» tiene una tasa de fracaso notabl .
Los riesgos asociados a una técnica de rescate cruenta deben
sopesarse constantemente frente al riesgo de lesión cerebral hipóxica
o muerte. Una hipoxia grave de desarrollo rápido, particularmente
cuando se asocia a bradicardia, es una indicación para la introduc-
ción inminente de una cánula percutánea que pueda suministrar de
un modo fiable un gran volumen por minuto con una Fio2 de 1,0.
Muchas técnicas de cricotirotomía han sido criticadas porque no
son capaces de aportar una ventilación efica
Si las técnicas incruentas no consiguen restablecer la oxigena-
ción, la cricotirotomía es la vía de acceso percutánea de elecció ya
que la traqueotomía puede llevar mucho tiempo.No es posible definir
la Spo2 a la cual debería practicarse la cricotirotomía, ya que depende
del grado de hipoxia y de la rapidez con la que se esté produciendo
el deterior Las cánulas y las cricotirotomías quirúrgicas tienen sus
ventajas y sus desventajas. La cricotirotomía con cánula comporta un
riesgo menor de hemorragia significativa. Puede elegirse cuando se
dispone del equipo necesario y el personal está bien formado en su
uso. Sin embargo, puede fallar o provocar barotraum En caso de
que no pueda realizarse rápidamente, de que sea inefica o de que
ocasione complicacione , debería practicarse inmediatamente una
cricotirotomía quirúrgic La cricotirotomía quirúrgica con la intro-
ducción de un tubo con globo de neumotaponamiento es más
cruenta, pero puede llevarse a cabo con suma rapidez y permite una
ventilación eficaz con fuentes de presión baja.
El acceso cruento de urgencia a las vías respiratorias consti-
tuye una medida transitoria para restablecer la oxigenación y debe
seguirse de una solución definitiva. Ésta podría consistir en una
traqueotomía reglada, aunque en algunos pacientes es posible
lograr la intubación traqueal.
Resumen
El control de las vías respiratorias está en el eje asistencial de los
pacientes anestesiados e inconscientes. Aunque en la mayoría de los
casos se logra asegurar su permeabilidad de forma directa, puede
resultar sumamente difícil. Han ido apareciendo infinidad de dis-
positivos y técnicas, todos con ventajas y desventajas. En los edito-
riales se ha hecho hincapié en la necesidad de adquirir destreza en
una amplia gama de técnicas de intubación traquea . La gran
variedad de equipos disponibles, el desarrollo y el mantenimiento
de la destreza y factores organizativos, como una asignación apro-
piada del personal, son aspectos de seguridad importantes.
Se ha suscitado cierta preocupación acerca de las habilidades
técnicas para el control de las vías respiratorias por parte de los
médicos en formación, pero los anestesiólogos experimentados
también han tardado tiempo en adquirir y mantener sus habilidades
en este campo y en las técnicas nuevas de valor comprobad .
Popat afirmó que «la mayoría de los anestesistas sigue aplicando
estrategias de alto riesgo como consecuencia de sus limitaciones
técnicas. La destreza con la combinación del laringoscopio de
Macintosh, la ML y los introductores no son ejes suficientes para
lograr un control seguro de las vías respiratorias de todos los pacien-
tes Crosby aseguró que «existe una población de pacientes para
los que confiar exclusivamente en la laringoscopia directa consti-
tuye una estrategia de alto riesgo, con la consiguiente morbilidad y
en ocasiones mortalidad… Deberíamos hacer hincapié en la nece-
sidad de que los especialistas adquieran experiencia y se sientan
cómodos con un número de alternativas limitado . No obstante,
se trata de un deseo. Los departamentos de anestesia que asignan
el tiempo y los recursos suficientes a la adquisición de destreza en el
control de las vías respiratorias han publicado resultados excelen-
te . Deberíamos imitar la cultura de seguridad de la industria
aeronáutica, en la que se llevan a cabo prácticas regulares para
formar al personal en situaciones de urgencia infrecuentes: «no hay
Figura 40-19Algoritmo básico de las directrices de la
Difficult Airway Society (DAS) para una intubación
traqueal difícil imprevista. (De Henderson JJ, Popat MT,
Latto IP y cols.: Difficult Airway Society guidelines for
management of the unanticipated difficult intubation.
Anaesthesia 59:675-694, 2004.)