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Anestesias raquídea, epidural
y cauda
l *David L. Brown
Puntos clave
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1.
Una anestesia neuroaxial baja (esto es, nivel sensitivo en
T10 o inferior) comporta un impacto fisiológico diferente
que el de un bloqueo realizado para lograr una anestesia
neuroaxial alta (T5).
2.
La anestesia neuroaxial conlleva más riesgo con la
introducción perioperatoria de heparina de bajo peso
molecular y antiagregantes plaquetarios (glucoproteínas)
potentes.
3.
Muchos procedimientos anestésicos raquídeos y
epidurales fracasan por una sedación o una ansiólisis
intravenosa inadecuadas más que por bloqueos
defectuosos desde el punto de vista técnico.
4.
La bupivacaína, la levobupivacaína y la ropivacaína
proporcionan una calidad de anestesia excelente para las
técnicas neuroaxiales.
5.
Se calcula que el volumen del líquido cefalorraquídeo es
el responsable del 80% de la variabilidad en la altura
máxima del bloqueo y en la regresión del bloqueo motor
y sensitivo. Excepto por el peso corporal, el volumen del
líquido cefalorraquídeo no se correlaciona con otras
mediciones antropomórficas disponibles clínicamente.
6.
El espacio epidural está más compartimentado y es menos
uniforme de lo que antiguamente se creía, y el ligamento
amarillo tampoco es uniforme desde el cráneo hasta el
sacro, ni incluso dentro de un mismo espacio intervertebral.
7.
Durante la anestesia neuroaxial se produce vasodilatación
venosa y arterial, pero debido a la gran cantidad de
sangre en el sistema venoso (aproximadamente el 75% del
volumen sanguíneo total), predomina el efecto de la
dilatación venosa.
8.
Nos han enseñado desde siempre que el descenso en la
presión arterial después de un bloqueo neuroaxial puede
minimizarse mediante la administración de cristaloides
por vía intravenosa antes del bloqueo; sin embargo, hay
que replantearse esta lógica.
9.
Las náuseas y los vómitos pueden asociarse a un bloqueo
neuroaxial hasta en un 20% de los pacientes, y la
administración de atropina es prácticamente eficaz al
100% para tratar las náuseas asociadas a una anestesia
neuroaxial alta (T5).
10.
A medida que aumente la habilidad con la anestesia
raquídea, la utilización de agujas de menor calibre y con
el mismo tipo de punta disminuirá la incidencia de cefalea
si no aumenta el número de punciones raquídeas.
11.
La aparición de síntomas neurológicos transitorios
después de una anestesia raquídea es más frecuente tras
procedimientos ambulatorios, especialmente en los
pacientes colocados en posición de litotomía o para
artroscopias de rodilla.
12.
La menor frecuencia de cefaleas con agujas de punta cónica
puede ser consecuencia de la exposición de más mediadores
inflamatorios alrededor del orificio de entrada de la aguja en
vez de por la idea, citada a menudo, de una extension más
suave de las meninges en el punto de punción.
13.
Los parches hemáticos epidurales tienen una eficacia
mayor del 90% para aliviar la cefalea pospunción dural.
14.
Un método para incrementar la probabilidad de que la
colocación caudal de la aguja sea la correcta consiste en
inyectar 5ml de suero salino rápidamente a través de la
aguja caudal mientras se palpa la piel que recubre el
sacro. Si se aprecia un abultamiento en la línea media, lo
más probable es que la aguja esté colocada
incorrectamente.
15.
La toxicidad generalizada asociada a los anestésicos
locales se debe principalmente a la administración no
intencionada del fármaco dentro de una vena epidural.
©
2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Los bloqueos neuroaxiales raquídeos, epidurales y caudales dan
lugar a un bloqueo simpático, analgesia sensitiva o anestesia y
bloqueo motor, según la dosis, la concentración o el volumen de
anestésico local después de insertar una aguja en el plano del neu-
roeje. A pesar de estas similitudes, existen diferencias fisiológicas y
farmacológicas significativas. La anestesia raquídea requiere una
masa de fármaco (es decir, volumen) pequeña, casi carente de
efecto farmacológico sistémico, para producir una analgesia sensi-
tiva profunda y reproducible; por el contrario, en la anestesia epi-
dural hay que emplear una masa de anestésico local grande,
generadora de concentraciones sanguíneas sistémicas activas desde
*Véase American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines
for Acute Pain Management in the Perioperative Setting, Practice Guide-
lines for Chronic Pain Management y Practice Guidelines for Obstetric
Anesthesia.