Miller Anestesia

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1378 Control de la anestesia III
el punto de vista farmacológico, que pueden asociarse a efectos
secundarios y complicaciones desconocidas con la anestesia raquí-
dea. La introducción de las técnicas combinadas de anestesia raquí-
dea y epidural liman algunas de estas diferencias, pero también
añaden flexibilidad al contexto clínico.
La difuminación de las diferencias entre la anestesia raquídea
y la epidural comenzó pronto, cuando Cornin informó acerca del
uso de la anestesia raquídea y los anestésicos locales en la médula.
Todavía no está claro si su inyección de cocaína «entre las apófisis
espinosas» provocó una anestesia raquídea o epidural. Bier com-
prendió que estaba realizando una anestesia subaracnoidea en 1898,
y gracias a las investigaciones sobre esta técnica realizadas en su
propio cuerpo, pudo conocer de primera mano los síntomas de la
cefalea pospunción dural. Durante estos primeros años se produje-
ron más avances en la anestesia raquídea que en la epidural por, al
menos, tres razones. En primer lugar, el único anestésico local dis-
ponible para la práctica clínica hasta 1904 (cuando se sintetizó la
procaína) era la cocaína, que se ajustaba mejor a la anestesia suba-
racnoidea que a la epidural, debido a los efectos secundarios sisté-
micos que se producían a las dosis requeridas para cada una.
Segundo, el equipo disponible para los bloqueos neuroaxiales estaba
a favor de la anestesia raquídea, pues el criterio de valoración prin-
cipal, que era la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR), se hallaba
mejor definido y no exigía la utilización de jeringas de cristal y las
agujas sofisticadas necesarias para la anestesia epidural. Por último,
en la práctica clínica no se habían introducido los relajantes mus-
culares, y la anestesia raquídea conseguía una relajación musculoes-
quelética excelente que facilitaba la exposición quirúrgica.
Estas ventajas de la anestesia raquídea despertaron históri-
camente un gran entusiasmo entre los médicos. Morto promovió
la anestesia subaracnoidea alta para procedimientos quirúrgicos
sobre la cabeza y el cuello, mientras que Koste utilizó el bloqueo
raquídeo total para intervenciones torácicas e intracraneales. La
anestesia raquídea no se limitaba a procesos quirúrgicos, ya que su
aplicación se pregonó para el tratamiento de entidades médicas (p.
ej., edema pulmonar), valiéndose de sus efectos dilatadores venosos.
Sin embargo, una serie de impedimentos evitó una aplicación más
amplia de los bloqueos raquídeos y epidurales.
Pese a las numerosas ventajas y la seguridad de la anestesia
raquídea,Kennedy y cols describieron en 1950 la «parálisismedular
grave» asociada al uso de esta técnica; en 1954 se publicó el informe
Woolley y Roe, de gran repercusión en Inglaterr . En éste, dos
pacientes, Woolley y Roe, padecieron en 1947 una lesión neuroló-
gica después de haber recibido una anestesia raquídea administrada
en el mismo hospital, el mismo día y por el mismo anestesiólogo.
La causa exacta de su trastorno neurológico sigue siendo ambigua.
No se sabe si las ampollas estaban contaminadas o si se administró
por error una sustancia tóxica en el espacio subaracnoide .
Los anestesiólogos siguen enfrentándose a dudas cuando
tienen que valorar los riesgos y los beneficios de la anestesia raquí-
dea, y en especial en lo relativo a la anestesia raquídea continua o
al uso de lidocaína al 5%. La FDA (Food and Drug Administration)
estadounidense retiró algunos catéteres raquídeos en 1992, debido
a las inquietudes generadas sobre una posible asociación entre los
catéteres de pequeño calibre y el desarrollo del síndrome de la cola
de caball . Parece que dicha elección se basó tanto en decisiones
políticas como científicas. Desde ese momento, la atención derivó
hacia cuestiones tales como las indicaciones apropiadas de la lido-
caína intratecal al 5 y cómo minimizar los riesgos de la anestesia
neuroaxial con el uso simultáneo de heparina de bajo peso mole-
cular (HBPM Los catéteres raquídeos de pequeño calibre están
utilizándose con reconocida eficacia en Europa y están empezando
a reaparecer en Estados Unidos, aunque se ha tardado casi una
década y media en ver la luz después de la neblina reguladora de
principios de la década de 199
Otros impedimentos para la aplicación eficaz de los blo-
queos neuroaxiales son los descensos predecibles de la presión
arterial y de la frecuencia cardíaca secundarios a la simpatectomía
acompañante, con la consiguiente vasodilatación y bloqueo de las
fibras cardioaceleradoras. Para mantener la presión arterial y la
frecuencia cardíaca en valores normales durante estos bloqueos,
suele necesitarse la administración de fármacos vasoactivos y líqui-
dos intravenosos. Más adelante se detalla la magnitud precisa de
dichos pasos.
Otro obstáculo relevante desde el punto de vista clínico para
el éxito de estos bloqueos es la idea de que «el bloqueo debe hacerlo
todo». Parece irracional esperar que una sola inyección de anesté-
sico local en el espacio subaracnoideo o epidural proporcione las
condiciones ideales para todos los pacientes que van a someterse a
procedimientos quirúrgicos, aunque el bloqueo sea correcto. Pro-
bablemente, gran parte de los fracasos con las anestesias intradu-
rales o epidurales se ha debido a una sedación o una ansiólisis
inadecuadas, más que a bloqueos defectuosos desde una perspec-
tiva técnica.
Cada vez existen más pruebas de que la aplicación de los
bloqueos neuroaxiales, y en especial de las técnicas epidurales con-
tinuas para analgesia postoperatoria, pueden disminuir la morbili-
dad perioperatoria. Estas técnicas también pueden reducir la
duración del ingreso hospitalario y permitir un uso más eficiente de
nuestros fondos sanitarios, cada vez más ajustado . Para obtener
el máximo beneficio y minimizar las complicaciones de estos blo-
queos resulta imprescindible conocer de forma adecuada la técnica
y la anatomía, y estas técnicas deben emplearse cuando la ecuación
entre riesgos y beneficios sea favorabl
Indicaciones y contraindicaciones
Básicamente, el bloqueo neuroaxial está indicado cuando el proce-
dimiento quirúrgico puede realizarse con un grado de anestesia
sensitiva que no provoca resultados adversos para el paciente. El
procedimiento quirúrgico debe abarcar la cantidad y el tipo de
medicaciones complementarias, e incluso la capacidad para admi-
nistrar «una anestesia general en un plano superficial» a fin de
garantizar una sedación y una ansiólisis eficaces. El grado de anal-
gesia sensitiva necesario es de suma importancia. Está claro que la
anestesia raquídea baja (es decir, nivel sensitivo en T10 o más bajo)
conlleva un impacto fisiológico distinto que un bloqueo efectuado
para lograr una anestesia raquídea alta (T5 .
Existen pocas contraindicaciones absolutas para el bloqueo
neuroaxial. Algunas de las más destacables son: la negativa del
paciente; su incapacidad paramantenerse quieto durante la punción,
exponiendo a las estructuras nerviosas a un riesgo de lesión inacep-
table, y la hipertensión intracraneal, que en teoría puede predispo-
ner a la herniación del tronco del encéfalo. Las contraindicaciones
relativas que se deben sopesar frente a los beneficios potenciales
son: las coagulopatías intrínsecas e idiopáticas, como las que apa-
recen con la administración de cumarínicos o heparina; las infec-
ciones cutáneas o de partes blandas en el lugar propuesto para la
inserción de la aguja; la hipovolemia grave, y la falta de experiencia
del anestesiólogo. Una contraindicación relativa, citada a menudo,
es la existencia previa de enfermedades neurológicas (p. ej., neuro-
patía periférica de extremidades inferiores), pero no se basa en
criterios médicos sino más bien en consideraciones legales.
La elección entre una anestesia raquídea y una epidural
depende de diversas variables. ¿Es posible predecir la duración del
procedimiento (o el tiempo que el cirujano suele tardar), redu-
ciendo la necesidad de usar una técnica continua con catéter? Y, a
la inversa, ¿el cálculo del cirujano es tan impredecible que debe