Miller Anestesia

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anestesia raquídea puede explicar el fracaso ocasional de esta
técnica y los raros casos de «anestesia raquídea total» después de
una anestesia epidural, aun cuando no haya signos de inyección
errante de anestésico local en el LCR.
La duramadre está rodeada por otro espacio usado amenudo
por los anestesiólogos, el espacio epidural. Dicho espacio se
extiende desde el agujero magno u occipital hasta el hiato sacro, y
rodea a la duramadre por delante, por los lados y, lo que es más
útil, por detrás. El espacio epidural se encuentra delimitado por
delante por los ligamentos longitudinales posteriores, a los lados
por los pedículos y los agujeros intervertebrales o de conjunción, y
por detrás por el ligamento amarillo. El contenido del espacio epi-
dural comprende raíces nerviosas que lo atraviesan desde los agu-
jeros intervertebrales hasta localizaciones periféricas, así como
grasa, tejido areolar, vasos linfáticos y vasos sanguíneos, entre los que
se encuentra el plexo venoso de Batson. A partir de su estudio de
cortes de cadáver con criomicrotomo,Hoga sugiere que el espacio
epidural se halla más segmentado y es menos uniforme de lo que
en principio se creía por análisis anatómicos indirectos .
Esta falta de uniformidad también se extiende a las diferencias
relacionadas con la edad. Existen pruebas de que el tejido adiposo
en el interior del espacio epidural disminuye con la eda . Otro
cambio anatómico del espacio epidural que se ha fomentado desde
hace tiempo es que el tamaño de los agujeros intervertebrales
decrece con la edad. Este descenso se ha asociado conceptualmente
a bloqueos más altos con dosis epidurales de anestésicos locales
similares. Saitoh y cols demostraron que este concepto probable-
mente es erróneo, al no encontrar una correlación entre la fuga de
medios de contraste radiológico a través de los agujeros interverte-
brales y la edad. Cuando los datos de Igarashi y cols y los de Saitoh
y cols se consideran en conjunto, puede que la disminución del
tejido adiposo en el espacio epidural con la edad sea el principal
responsable de los cambios en los requisitos de dosis epidurales
relacionados con la edad. Bernard respaldaba elocuentemente
una serie de ideas singulares acerca del espacio epidural.
Por detrás del espacio epidural se encuentra el ligamento
amarillo, que también se extiende desde el agujero magno u occi-
pital hasta el hiato sacro. Aunque clásicamente se ha descrito como
un único ligamento, se compone en realidad de dos ligamentos
amarillos, el derecho y el izquierdo, que se unen en la línea media
y forman un ángulo agudo con una abertura ventral .
El ligamento amarillo no es uniforme desde el cráneo hasta el sacro,
ni siquiera en el interior de un espacio intervertebral. Su grosor, su
distancia hasta la duramadre y la distancia piel-duramadre varían
1380 Control de la anestesia III
Figura 41-2Contenido del saco dural a la altura de L4. La cola de caballo
está dentro del saco dural, lleno de líquido cefalorraquídeo.
Figura 41-3 A, Corte sagital que
demuestra que el contenido del espacio
epidural depende de la altura del corte.
B, Representación tridimensional del
espacio epidural que muestra la
discontinuidad del contenido epidural, si
bien este espacio potencial puede
ampliarse mediante la inyección de líquido
en su interior.