Miller Anestesia

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el ayudante no comprende a menudo las razones de la colocación
del enfermo, y la segunda, que los pacientes están sedados de forma
incorrecta o excesiva, con lo que su colaboración es defectuosa. Las
tres posiciones principales para colocar al paciente son el decúbito
lateral, la posición en sedestación y el decúbito prono, cada una de
ellas con sus ventajas en situaciones específicas.
La posición de decúbito lateral es la más usada, pues permite
una administración más sencilla de una sedación más intensa y
depende menos de la experiencia del ayudante que la posición en
sedestación. Los pacientes se colocan con la espalda paralela al
borde de la mesa quirúrgica, lo más cerca posible del anestesiólogo,
con sus muslos flexionados contra el abdomen y el cuello también
flexionado, para que la frente pueda estar lo más cerca posible de
las rodillas. El ayudante puede resultar inestimable durante esta
colocación, motivando y ayudando al enfermo a adoptar la posi-
ción de decúbito lateral ideal ). El paciente debe colocarse
de tal modo que se optimice la distribución de la solución hipobá-
rica, isobárica o hiperbárica hasta el lugar de la operación.
La posición en sedestación debe elegirse cuando el procedi-
miento quirúrgico pueda llevarse a cabo con una anestesia sensitiva
limitada a las metámeras lumbares bajas y sacras, como las inter-
venciones perineales o urológicas, o cuando la obesidad o la esco-
liosis dificulten la identificación anatómica de la línea media en
decúbito lateral.Al colocar a los pacientes en esta posición, se puede
disponer un taburete para que apoyen los pies, y una almohada en
el regazo. El ayudante mantiene entonces al enfermo en un pla­
no vertical, mientras flexiona el cuello y los brazos del paciente so­
bre la almohada para abrir los espacios vertebrales lumbares
). Si el motivo para elegir esta posición consiste en mante­
ner un nivel sensitivo bajo, el enfermo debe mantenerse sentado
durante al menos 5 minutos; si la elección se basó en la existencia
de obesidad o escoliosis y se precisa un nivel sensitivo más alto, el
paciente se puede colocar inmediatamente en decúbito supino
después de la inyección subaracnoidea, manipulando la mesa del
modo conveniente. El error más común al colocar a los pacientes
en dicha posición es el de permitirles que se escoren, con lo que se
pierde la ventaja de una mejor identificación de la línea media.
La posición endecúbito prono debe elegirse cuando el paciente
se va a mantener en dicha posición (a menudo con una modificación
de decúbito prono «en navaja») durante el procedimiento quirúrgico.
Dicha posición suele ser apropiada para procedimientos rectales,
perineales o lumbares. Una ventaja de la técnica hipobárica es que
los enfermos pueden colaborar en su propia colocación, minimi-
zando la posibilidad de lesiones durante esta maniobra. Una vez que
el paciente se encuentra en posición hay que minimizar la lordosis
lumbar y, con frecuencia, la vía de acceso preferida suele ser la para-
medial. Es posible que el anestesiólogo tenga que aspirar el LCR, ya
que sus presiones están reducidas al mínimo cuando la inserción de
la aguja lumbar se realiza en dicha posición.
Proyección y punción
Una vez que se ha preparado convenientemente el equipo, los anes-
tésicos locales y los aditivos, y el paciente está colocado de la
manera correcta, ya se puede realizar la punción raquídea en la
línea media o por vía paramedial. El acceso por la línea media se
basa en la capacidad de los enfermos y los ayudantes para minimi-
zar la lordosis lumbar con el fin de poder acceder al espacio suba-
racnoideo entre dos apófisis espinosas adyacentes, por lo general
entre L2-L3, L3-L4 o, a veces, en el espacio entre L4-L5. Los dedos
que realizan la palpación (normalmente el índice y el medio) deben
identificar el área interespinosa, reconocer la extensión caudal de
la apófisis más cefálica y la línea media haciendo rodar los dedos
de dentro afuera . Se efectúa un habón subcutáneo que
recubra dicho espacio y se inserta el introductor en el ligamento
interespinoso. El introductor se sujeta con los dedos que realizan
la palpación, equilibrándolo, mientras que la otra mano sujeta la
aguja intradural como si fuera un dardo, y el dedo meñique actúa
de trípode contra la espalda del paciente para evitar que los movi-
mientos involuntarios de éste nos fuercen a introducir la aguja
hasta una profundidad no deseada. La aguja, con el bisel paralelo
a las fibras durales longitudinales, se avanza despacio para intensi-
ficar la sensación de los planos tisulares por los que atraviesa y así
evitar sesgar las raíces nerviosas, hasta que se percibe un cambio
característico cuando la aguja pasa a través del ligamento amarillo
y la dura. A continuación se retira el mandril, y el LCR debería
1386 Control de la anestesia III
Figura 41-9Posición de decúbito lateral para realizar un bloqueo neuroaxial.
El auxiliar puede ayudar al paciente a asumir la posición ideal de «la frente
contra las rodillas».
Figura 41-10Posición en sedestación para un bloqueo neuroaxial. El auxiliar
proporciona al paciente un apoyo para los pies (taburete) y una almohada e
impide que se escore hacia cualquiera de los lados.