Miller Anestesia

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aparecer a través de la luz de la aguja. Si no lo hiciese, la aguja se
va rotando a incrementos de 90 grados, hasta que salga LCR. Si no
aparece LCR en ninguno de los cuadrantes, la aguja se introduce
unos pocos milímetros y se vuelven a comprobar los cuatro cua-
drantes. Si todavía sigue sin aparecer LCR y la aguja está a una
profundidad conveniente para el enfermo, hay que retirar la aguja
junto con el introductor y volver a repetir los pasos de la inserción,
teniendo en cuenta que la causa más común de ausencia de retorno
de LCR es que la aguja se ha insertado alejada de la línea media.
Otro error frecuente que impide la colocación subaracnoidea es
una inclinación cefálica excesiva al insertar la aguja.
Una vez que el LCR fluye libremente, el dorso de la mano no
dominante del anestesiólogo inmoviliza la aguja intradural contra
la espalda del enfermo mientras se acopla la jeringa que contiene
la dosis terapéutica. De nuevo se aspira LCR hacia el interior de la
jeringa y se inyecta la dosis de anestésico a un ritmo aproximado
de 0,2ml/s. Una vez completada la inyección, se aspiran 0,2ml de
LCR en la jeringa y se vuelven a inyectar en el espacio subaracnoi-
deo para volver a confirmar su localización correcta y aclarar la
aguja del resto de anestésico local. A continuación, se colocan el
paciente y la mesa quirúrgica en la posición apropiada para el
procedimiento quirúrgico, y según los fármacos elegidos.
El acceso por la línea media es la técnica de primera elección,
ya que sólo se requiere una proyección anatómica en dos planos
, además de proporcionar un plano relativamente avas-
cular. Cuando se encuentran dificultades para insertar la aguja a
través de esta vía, una opción consiste en emplear la vía paramedial,
que no requiere el mismo grado de colaboración por parte del
enfermo ni la inversión de la lordosis lumbar para que la técnica
tenga éxito.
La vía de acceso paramedial explota la «diana subaracnoi-
dea» más amplia que existe si la aguja se inserta ligeramente a un
lado de la línea media (v. . El error más común al utilizar
esta técnica es que la entrada de la aguja se sitúa demasiado alejada
de la línea media, con lo que las láminas vertebrales actúan de
barreras para la aguja. En esta vía, los dedos que realizan la palpa-
ción identifican de nuevo el extremo caudal de la apófisis espinosa
superior, y se realiza un habón cutáneo 1 cm por fuera y 1 cm
caudal a dicho punto. Para infiltrar los tejidos más profundos en
un plano cefálico y medial se usa una aguja más larga (p. ej.,
3,5-5 cm). Acto seguido se insertan el introductor intradural y la
aguja, con una inclinación de 10-15 grados respecto al plano sagital
en dirección cefálica y medial (v. ). Al igual que en la vía
de abordaje medial, el error más común reside en angular en exceso
la aguja en dirección cefálica al insertarla. No obstante, si la aguja
contacta con hueso, se redirige hacia una dirección un poco más
cefálica. Si vuelve a tocarse hueso, pero a mayor profundidad, se
aumenta la inclinación cefálica, ya que puede que la aguja esté
subida sobre la lámina. Lo mismo que en la vía de abordaje medial,
es posible percibir la sensación característica de los ligamentos y
de la duramadre, si bien la inclinación de la aguja requiere una
mayor profundidad de inserción. Una vez que se obtiene un flujo
libre de LCR, el bloqueo se realiza de la misma forma que la des-
crita para la vía de acceso medial.
Una variante de la vía de acceso paramedial es la vía de
abordaje lumbosacra, descrita por Taylo . Esta técnica se realiza
en el interespacio L5-S1, el espacio interlaminar más grande de la
columna vertebral. Se inserta una aguja de 12,5 cm en dirección
cefálica y medial a través de un habón cutáneo situado 1 cm medial
y 1 cm caudal de la prominencia más baja de la espina ilíaca pos-
terosuperior. Si se choca con hueso en la primera inserción de la
aguja, ésta se desliza sobre el sacro hacia el espacio subaracnoideo.
Una vez alcanzada la salida de LCR, los pasos son similares a los
descritos con anterioridad ).
Anestesias raquídea, epidural y caudal 1387 41
Sección III
Control de la anestesia
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Figura 41-11Introducción de una aguja raquídea. A, Los dedos que realizan la palpación «ruedan» de un lado a otro y en dirección cefalocaudal para
identificar el espacio interespinoso. B, Durante la inserción de la aguja, ésta debería estabilizarse a modo de trípode mientras se sujeta con la mano, como si
fuese a lanzarse un dardo.