Miller Anestesia

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A menudo resulta útil para la técnica su desglose en una serie de
pasos (es decir, las cuatro P): preparación, posición, proyección y
punción.
Preparación
La preparación del equipo y los fármacos es fundamental para la
inyección subaracnoidea. Cuando se va a elegir un fármaco para in­
yección subaracnoidea, hay que cotejar la duración del bloqueo con
la del procedimiento quirúrgico y con las variables del enfermo
. En un paciente en decúbito prono en posición de
Kraske (posición de navaja) puede ser más eficaz el uso de una so-
lución hipobárica en lugar de girarlo después de haber dejado que
una solución hiperbárica haya tenido tiempo de hacer efecto. ¿Está
programado que el paciente regrese a su casa después de un proce-
dimiento ambulatorio, lo que implicaría utilizar un fármaco de
acción más corta? ¿Sería ventajoso para el paciente que va a some-
terse a una reconstrucción de rodilla, y con quien se va a emplear
en el postoperatorio inmediato una máquina de arco de movimiento,
que tuviera un período de analgesia prolongado en la extremidad
inferior, como el que se obtiene al añadir un opiáceo a los fármacos
intradurales? Éstas son sólo algunas de las numerosas situaciones
clínicas que exigen estar familiarizado con las combinaciones de
fármacos disponibles para su administración subaracnoidea.
Cuando se opta por un equipo para anestesia raquídea, lo
primero que se hace es elegir entre un equipo reutilizable y uno
desechable. La mayoría de los anestesiólogos se ve forzado a aceptar
bandejas raquídeas desechables, que pueden parecer escasas, si bien
los suministradores están dispuestos a personalizarlas para satisfa-
cer las preferencias profesionales. A pesar del énfasis en las bande-
jas desechables, no existe ninguna prueba de que modifiquen los
riesgos o los beneficios a favor del enferm
Las agujas intradurales se clasifican en dos categorías prin-
cipales: las que cortan la duramadre y las de punta cónica. Entre
las primeras se encuentran la aguja intradural desechable tradicio-
nal, la aguja de Quincke-Babcock, mientras que en las últimas se
engloban las agujas deWhitacre y Sprotte . Si se elige una
técnica raquídea continua, las agujas de Tuohy o una de pared
delgada pueden facilitar el paso del catéter. La incidencia de cefalea
pospunción dural disminuye con las agujas de calibre fino, mien-
tras que las grandes mejoran la sensación táctil durante la coloca-
ción de la aguja. La incidencia de cefalea probablemente aumenta
cuando se realizan numerosos intentos de punción. Si el número
de intentos asciende debido al uso de una aguja de calibre fino,
puede aumenta la incidencia de cefalea y tal vez se pierda la ventaja
que supone su utilización. La incidencia de cefalea pospunción
dural también disminuye cuando se emplea una aguja de punta
cónica, incluso cuando los tamaños de las agujas son compara-
ble No obstante, a medida que aumenta la habilidad con la
anestesia raquídea, el uso de agujas de menor calibre con puntas
similares puede reducir la incidencia de cefaleas si no se incre-
menta el número de punciones durales.
Posición
La posición (v. cap. 26) suele ser el elemento de la técnica intradural
peor controlado debido, al menos, a dos razones. La primera es que
Anestesias raquídea, epidural y caudal 1385 41
Sección III
Control de la anestesia
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Figura 41-7Necesidades de meperidina durante el primero y el segundo día
del postoperatorio en pacientes tratados con lidocaína intravenosa (barras
azules) y en los pacientes del control (barras amarillas). Los datos están
expresados como media±EE. *P < 0,02; **P < 0,01 comparado con los datos
del control. (Adaptada de Cassuto J, Wallin G, Högström S y cols.: Inhibition of
postoperative pain by continuous low-dose intravenous infusion of lidocaine.
Anesth Analg 64:971, 1985.)
Tabla 41-2Elección del fármaco para la anestesia raquídea hiperbárica
Mezcla de
anestésicos
locales
Dosis (mg Duración (min)
Hasta T10 Hasta T4 Sin
epinefrina
Con epinefrina,
0,2 mg
Lidocaína (5% en
dextrosa al 7,5%)
50-60 75-100 60 75-100
Tetracaína (0,5% en
dextrosa al 5%)
6-8 10-16 70-90 100-150
Bupivacaína (0,75%
en dextrosa al
8,5%)
8-10 12-20 90-120 100-150
Ropivacaína (0,5%
en dextrosa)
12-18 18-25 80-110 —
Levobupivacaína 8-10 12-20 90-120 100-150
*Las dosis son para un varón adulto de 70kg de talla media.
Figura 41-8Fotografía con microscopio electrónico de varios diseños de
puntas de agujas raquídeas: Quincke (izquierda), Sprotte (centro) y Whitacare
(derecha). (Adaptada de Puolakka R, Andersson LC, Rosenberg PH:
Microscopic analysis of three different spinal needle tips after experimental
subarachnoid puncture. Reg Anesth Pain Med 25:163, 2000.)