Miller Anestesia

1391 / 2894

una baricidad apreciable menor de 1,0000 o una densidad especí-
fica apreciable menor de 1,0069 (el valor medio de la densidad
específica del LCR).
En Estados Unidos, un método común para formular una
solución hipobárica consiste en mezclar tetracaína en una solución
que va de 0,1 a 0,33% con agua estéril. Esto hace que la baricidad
de la solución sea menor de 0,9977, y permite obtener una anestesia
útil desde el punto de vista clínico. En la posición de decúbito
prono para procedimientos anorrectales, o en decúbito lateral para
reparaciones de cadera, suele bastar con 4-6mg de la dilución
hipobárica elegida. Existen pruebas de que la velocidad de inyec-
ción (0,02ml/s frente a 0,5ml/s) de la tetracaína hipobárica (0,2%)
influye en la distribución del fármac
Otro método para formular una solución seudohipobárica
consiste en utilizar bupivacaína al 0,5% calentad Las pruebas
demuestran que la bupivacaína al 0,5% calentada a 37 °C, compa-
rada con la bupivacaína a 4 °C, presenta características hipobáricas
cuando el bloqueo se realiza a pacientes en sedestación. Los inves-
tigadores sugieren que la bupivacaína calentada proporciona una
distribución cefálica del bloqueo sensitivo más previsible, a dife-
rencia del fármaco frío o a temperatura ambiente. Otro fármaco
investigado como anestésico local subaracnoideo «clínicamente»
hipobárico es la lidocaína al 2%. Sus características fisicoquímicas
la convierten en un fármaco más isobárico que hipobárico; sin
embargo, algunos anestesiólogos la han encontrado útil en situa-
ciones reservadas en general para técnicas hipobárica
Cuando se planifica una anestesia raquídea isobárica, los
fármacos más elegidos en todo el mundo son la bupivacaína, la
ropivacaína y la levobupivacaína (en concentraciones de 0,5-
0,75%). Otro fármaco que se puede usar es la tetracaína. Se formula
en una solución isobárica, diluyendo las ampollas (20mg) con
LCR, e inyectando a continuación la masa de fármaco seleccionada
de forma isobárica.
Factores que influyen en la altura
del bloqueo
Más de 20 factores pueden influir en la altura del bloqueo anesté-
sico subaracnoideo En el se enu-
meran los factores documentados de mayor relevancia con
influencia en la altura del bloqueo. La edad tiene un efecto estadís-
ticamente significativo sobre la altura alcanzada, pero la diferencia
es pequeña cuando la altura se compara utilizando bupivacaína
isobárica entre la tercera y la novena décadas de la vida (es decir,
T9 para aquellos de 20-28 años y T6 para los mayores de 80
años A diferencia de los requisitos de las dosis epidurales, el
peso no está relacionado con la altura alcanzada durante la anes-
tesia raquídea. La talla del paciente influye, si bien la contribución
es menor comparada con factores más relevantes. Del mismo
modo, no se ha demostrado que la velocidad de inyección y el
barbotage de las soluciones isobáricas e hiperbáricas influyan sobre
la altura del bloqueo, aunque las velocidades de inyección en tales
estudios han sido superiores a 0,1 y 0,2ml/ Cada vez está más
claro que la dirección de los orificios laterales de las agujas raquí-
deas repercute en la altura del bloqueo, incluso con soluciones
subaracnoideas isobárica Otras maniobras que no parecen
afectar a la altura alcanzada son la tos y los esfuerzos tras la inyec-
ción subaracnoidea del anestésico local. Esto guarda relación con
la física de los fármacos inyectados dentro de una columna cerrada
de LCR, que transmite de forma instantánea los cambios de presión
a través de la columna de LCR, como los que se producen al toser
o al estirarse
Cuando se examinan otros factores más globales con influen-
cia sobre la calidad del bloqueo, al menos en algunos programas
de formación, el índice de fracaso subaracnoideo puede llegar a ser
de uno de cada sei Para entender a fondo el índice de fracasos
hay que examinar la definición. Los investigadore consideraban
como fracaso la necesidad de complementar el bloqueo con cual-
quier anestésico inhalatorio. Éste es un aspecto clave, ya que com-
plementar un bloqueo para obtener una anestesia regional
satisfactoria debe considerarse lo correcto, en lugar de constituir
un fracas Estos datos destacan un factor significativo de los
bloqueos insatisfactorios, como es la ausencia de flujo espontáneo
de LCR una vez colocada la aguja. Evidentemente, se necesita un
cierto grado de experiencia para realizar con éxito una anestesia
raquídea, pero incluso en los programas de formación, esto no
debería prohibir la aplicación satisfactoria de una anestesia raquí-
dea, ya que el índice de fallos puede ser sólo del 1 .
Anestesias raquídea, epidural y caudal 1391 41
Sección III
Control de la anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Cuadro 41-1Factores relacionados con la altura del bloqueo
anestésico subaracnoideo
Características del paciente
Edad
Talla
Peso
Sexo
Presión intraabdominal
Configuración anatómica de la columna vertebral
Posición
Técnica de inyección
Lugar de inyección
Dirección de la inyección (aguja)
Dirección del bisel
Bombeo de la inyección (barbotage)
Ritmo de inyección
Características del líquido cefalorraquídeo
Volumen
Presión (tos, esfuerzos, maniobra de Valsalva)
Densidad
Características de la solución anestésica
Densidad
Cantidad (masa)
Concentración
Temperatura
Volumen
Vasoconstrictores
Cuadro 41-2Factores que influyen en la altura del bloqueo
Factores controlables
Dosis (volumen× concentración)
Punto de inyección a lo largo del neuroeje
Baricidad de la solución anestésica local
Postura del paciente
Factores no controlables
Volumen de líquido cefalorraquídeo
Densidad del líquido cefalorraquídeo
Adaptado de Stienstra R, Veering BT: Intrathecal drug spread: Is it
controllable? Reg Anesth Pain Med 23:347, 1998.