Miller Anestesia

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o una canalización intravascular involuntaria. Un método para
incrementar la probabilidad de que la aguja caudal se coloque de
forma correcta consiste en inyectar 5ml de suero salino con rapidez
a través de la aguja caudal, mientras se palpa la piel que recubre el
sacro. Si no se percibe un abultamiento en la línea media, lo más
probable es que la aguja esté bien colocada. Por el contrario, si se
palpa un abultamiento en la línea media durante la inyección del
suero salino, la aguja está mal colocada.
Después de asegurar la correcta colocación de la aguja, y
antes de inyectar la dosis terapéutica de anestésico caudal, hay que
aspirar y administrar una dosis de prueba ya que, al igual que
sucede en la anestesia epidural lumbar, se puede haber canalizado
una vena o el espacio subaracnoideo de forma involuntaria.
Farmacología
Fármacos útiles
Para elegir del modo adecuado los fármacos para la anestesia epi-
dural (v. cap. 20), hay que conocer la potencia y la duración de los
anestésicos locales, además de calcular los requisitos quirúrgicos y
de duración de la analgesia postoperatoria. Como en todo proce-
dimiento de anestesia regional, en la ecuación para seleccionar el
fármaco deben estar incluidos el cirujano, el anestesiólogo, el pro-
cedimiento y la técnica anestésica.
Los fármacos disponibles para su administración por vía
epidural pueden clasificarse en anestésicos locales de duración
corta, intermedia o larga, y cuando se les añade epinefrina, puede
obtenerse una anestesia quirúrgica de 45-240 minutos ).
La cloroprocaína, un anestésico local tipo éster, es un fármaco de
acción corta que se relacionaba con neurotoxicidad (aracnoiditis
adhesiva) cuando se inyectaban de manera involuntaria volúmenes
subaracnoideos grandes antes de modificar su formulació
Desde 1985 existen concentraciones de bisulfito; desde 1987 de
2-cloroprocaína sin bisulfito; y desde 1996 de 2-cloroprocaína sin
conservantes. Desde estos cambios de formulación no han apare-
cido casos de neurotoxicidad atribuibles a 2-cloroprocaína, hasta
hace poco. Winnie y Nade destacaron que en esta época de
gastos farmacéuticos al alza, algunos hospitales están sustituyendo
las formulaciones genéricas de los anestésicos, y en un caso se
devolvió al almacén de anestesia una partida de 2-cloroprocaína
con metabisulfito sin el conocimiento de los médicos. Todos
debemos ser conscientes de las soluciones empleadas, ya que es
probable que este tipo de sustituciones aumente.
En una época en la que cada vez se realizan más interven-
ciones quirúrgicas en régimen ambulatorio, la combinación de
2-cloroprocaína con una técnica de catéter permite emparejar de
modo eficiente el procedimiento quirúrgico y la duración de la
analgesia epidural, y hace que el tiempo de recuperación intrahos-
pitalario sea mínimo. Existen concentraciones al 2 y al 3%, si bien
la última es la preferida para la anestesia quirúrgica y la primera
para técnicas que no requieren relajación muscular.
Existen pruebas de que el dolor de espalda que aparece tras
la administración de grandes volúmenes (>25ml) de 2-cloropro-
caína se relacionaba con el ácido edético usado como conservante
en la cloroprocaín Parece que la cloroprocaína sin conservantes
no se asocia a dolor de espalda en dosis mayores a la misma
frecuencia.
La lidocaína es el prototipo de anestésico local de tipo amida
y se utiliza por vía epidural a concentraciones del 1,5-2%. Las
concentraciones de mepivacaína son similares a las de lidocaína
para la anestesia epidural, y su acción dura 15-30 minutos más. La
epinefrina prolonga la duración de la anestesia quirúrgica aproxi-
madamente un 50% más con lidocaína y mepivacaína Otro
aditivo que puede tener influencia clínica sobre estos fármacos es
el fentanilo, un fármaco de tipo amida como mediador activo para
su administración epidural. Cuando el fentanilo se añadía a la
mepivacaína, aceleraba el comienzo de la analgesia y potenciaba el
efecto analgésico durante la anestesia epidura Una técnica que
está recibiendo una atención creciente para minimizar la duración
Anestesias raquídea, epidural y caudal 1397 41
Sección III
Control de la anestesia
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Figura 41-18Técnica caudal. Los dedos que realizan la palpación localizan
los cuernos sacros según la técnica del triángulo equilátero (mostrada en la
. La inserción de la aguja se realiza insertando y retirando paso por
paso (recuadro; la denominada inserción 1-2-3), hasta que la aguja puede
avanzarse en el interior del canal caudal y la solución puede administrarse
con facilidad (sin crear un «abultamiento» subcutáneo de líquido).
Tabla 41-5Comparación de latencias y duraciones analgésicas de los
anestésicos locales administrados por vía epidural en volúmenes de 20 a 30ml
Duración (min)
Fármaco Conc. (%)
Latencia
(min) Sin epinefrina
Epinefrina
1:200.000
2-Cloroprocaína 3 10-15 45-60 60-90
Lidocaína 2 15 80-120 120-180
Mepivacaína 2 15 90-140 140-200
Bupivacaína 0,5-0,75 20 165-225 180-240
Etidocaína 1 15 120-200 150-225
Ropivacaína 0,75-1,0 15-20 140-180 150-200
Levobupivacaína 0,5-0,75 15-20 150-225 150-240
Datos de Cousins MJ, Bromage PR: Epidural neural blockade.En Cousins MJ, Briden-
baugh PO (eds.): Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain.
Filadelfia, JB Lippincott, 1988, pág. 255, y otras fuentes.