Miller Anestesia

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intraoperatoriasinlesionesatribuiblesahemorragiaepidura .
A pesar de la aparición de problemas mínimos con la anestesia
epidural y de disfunciones neurológicas relacionadas con la anti-
coagulación, si un paciente tiene síntomas neurológicos compati-
bles con una masa neuroaxial después de un bloqueo regional, está
justificada la solicitud de una consulta neuroquirúrgica urgente si
se quieren evitar secuelas permanentes. Si el enfermo tiene un
riesgo elevado de hemorragia neuroaxial pero la técnica sigue
estando indicada, quizá sea prudente el uso de un anestésico epi-
dural de acción corta, incluso aunque esto suponga inyectar dosis
con más frecuencia, para que el bloqueo se resuelva lo antes posible
tras el procedimiento quirúrgico.
Apuntes clínicos
Un dicho popular apropiado para la anestesia epidural dice que «el
éxito tapa una gran cantidad de disparates Para que la técnica
tenga éxito, el anestesiólogo la debe poner en práctica con la sufi-
ciente asiduidad para que le resulte técnicamente sencilla. Con el
fin de ampliar la aplicación de la técnica, pueden resultar útiles
varias observaciones prácticas.
Si se puede evitar el uso de catéteres durante la anestesia
epidural (p. ej., seleccionando el anestésico local apropiado), es
posible evitar asimismo una fuente de dificultades técnicas. Es
fundamental dejar que el bloqueo tenga un «tiempo de impregna-
ción» suficiente antes de comenzar el procedimiento quirúrgico;
para ello se puede realizar el bloqueo en una sala de inducción
independiente del quirófano. El anestesiólogo debe saber que la
dosificación epidural de los anestésicos locales tiene un efecto
meseta. Una vez que se ha inyectado una cierta cantidad de anes-
tésico local, las dosis adicionales no aumentan de modo significa-
tivo la altura del bloqueo sino que lo intensifican (es decir, mejoran
su calidad Para que la técnica tenga éxito, el anestesiólogo debe
estar preparado en todo momento para tratar las complicaciones
asociadas a la técnica: debe tener a mano material para el control
de la vía respiratoria, fármacos y, en especial, oxígeno y material de
reanimación.
Controversias clínicas y bloqueos
neuroaxiales
Pese a que los bloqueos neuroaxiales se llevan realizando durante
muchos años, aún existen controversias sobre sus indicaciones
apropiadas. Algunos autores continúan señalando que la anestesia
intrarraquídea no es conveniente para enfermos en régimen ambu-
latorio debido a la incidencia de cefalea pospunción dural, pero hay
pruebas de que la cefalea ocasional puede tratarse de forma satis-
factoria, incluso en los pacientes ambulatorio y un número
considerable de datos respaldan el uso de la técnica en tales pro-
cedimientos (v. cap. 68 Del mismo modo, la anestesia intradural
parece adaptarse bien para su aplicación en la cesárea gracias al
escaso intervalo desde la inyección hasta la anestesia quirúrgica. Si
la realización del parche hemático se realiza en el momento opor-
tuno, la mayor incidencia de cefalea en este tipo de pacientes no
debería limitar la aplicación de la técnica en las cesáreas. Una
consecuencia del tratamiento de la cefalea pospunción dural fue el
desarrollo de catéteres raquídeos de pequeño calibre o
«microcatéteres Todavía no se ha establecido el lugar que puede
ocupar esta técnica en la práctica anestésica, ya que debe haber un
punto en el que sea inaceptable la proporción entre los riesgos y
los beneficios de una menor incidencia de cefalea raquídea com-
parada con las dificultades de la técnica de los microcatéteres. Estos
catéteres (calibre 27 o menor) no están disponibles, ya que la FDA
retiró la aprobación 510k en 1992, después de la aparición de infor-
mes sobre una posible relación entre estos catéteres y el síndrome
de la cola de caball .
Una de las razones por las que no se ha generalizado tanto
la realización de las técnicas epidurales como estaría indicado se
debe a la indecisión que generaron sus controversias. Una de las
más polémicas ha sido el uso de la dosis de prueba con epin-
efrin En la descripción original se empleaban 15 mg de epin-
efrina en 3ml de anestésico local para señalar la colocación
intravascular de un catéter o de una aguja epidural. La mayor parte
de la controversia se centra en la utilización de epinefrina en
pacientes obstétricas, en las que el flujo sanguíneo uterino puede
disminuir a causa de la inyección intravascular, poniendo al feto
en peligro. Algunos datos experimentales señalan que la epinefrina
puede suponer un riesgo para el fet no obstante, no existen
datos clínicos que sugieran que algún feto haya sido perjudicado
por una dosis de prueba, y muchos anestesiólogos creen que las
dosis de prueba epidurales con epinefrina resultan útiles en anes-
tesia obstétric La dosis de prueba también genera controversias
en los pacientes tratados con bloqueantes b-adrenérgicos. Es
posible que la frecuencia cardíaca no se modifique en ellos después
de la inyección intravascular de 15 m g de epinefrina; más bien,
puede disminuir a medida que aumenta la presión arteria La
dosis de prueba epidural de epinefrina también puede generar
dudas cuando se combina con anestesia general Como no existe
un método infalible para garantizar la localización extravascular
de un anestésico local epidural, la prevención de los efectos adver-
sos sistémicos debe consistir en la aspiración a través del catéter y
en fraccionar las dosis del anestésico local. Se ha demostrado que
el inicio del bloqueo, su calidad y su altura no se afectan por la
administración del anestésico local en fracciones de 5 m
Los efectos adversos sistémicos de los bloqueos neuroaxiales
también guardan relación con las benzodiazepinas. A pesar de la
creencia extendida de que estos fármacos se deberían usar con
anestesia regional para minimizar los efectos adversos sistémicos,
al elevar el umbral epiléptico, los datos disponibles indican que este
concepto debe replantears La reanimación puede ser más difícil
después de una insuficiencia cardiovascular secundaria a bupiva-
caína, cuando el diazepam se emplea como premedicación. Asi-
mismo, se ha probado que los animales premedicados con
benzodiazepinas pueden no mostrar crisis convulsivas antes de la
insuficiencia cardiovascular Las benzodiazepinas pueden
enmascarar uno de los primeros signos de efectos adversos sisté-
micos, demorando la instauración del tratamiento definitivo.
La práctica clínica no ha sido inmune a la controversia sobre
la anestesia epidural. Yeager y cols. demostraron un descenso
significativo de la morbimortalidad en pacientes de alto riesgo
sometidos a anestesia epidural y a analgesia postoperatoria en com-
paración con otros sometidos a una anestesia general con dosis
altas de opiáceos y a analgesia con opiáceos por vía parenteral. Esta
información alentó a numerosos investigadores a diseñar estudios
que respondiesen si la técnica anestésica, y en especial la técnica
analgésica postoperatoria, podía modificar la evolución del
paciente. En el caso de Yeager y cols. no queda claro si sus datos
respaldan los beneficios de las técnicas epidurales o si condenan el
uso de dosis elevadas de opiáceos y ventilación mecánica postope-
ratoria. Tuman y cols lideraron muchas de las críticas dirigidas
contra el trabajo de Yeager y cols y pusieron de manifiesto un
menor número de complicaciones en pacientes sometidos a cirugía
vascular cuando se utilizaba analgesia epidural en un régimen *George Bernard Shaw (1856-1950).
1400 Control de la anestesia III