Miller Anestesia

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sometidos a crisis convulsivas inducidas por bupivacaína durante
procedimientos de anestesia regiona
Cuando aparecen signos de efectos adversos sobre el SNC o
convulsiones francas, se han de seguir varios pasos para minimizar
las consecuencias (v. cap. 20). En las primeras fases de las crisis
convulsivas inducidas por anestésicos locales, los enfermos desa-
rrollan con rapidez hipoxemia, hipercapnia y acidosis, y el trata-
miento sintomático de estos efectos debe dirigirse a la corrección
de dichos factores. Hay que suministrar oxígeno mediante masca-
rilla y ambú, pero no está indicado intubar al paciente a menos que
la ventilación sea inefica . El siguiente paso del tratamiento
resulta controvertido, ya que algunos administran succinilcolina y
otros antiepilépticos. La primera se recomienda a menudo porque
las crisis convulsivas inducidas por anestésicos locales son de corta
duración, y la relajación muscular obtenida facilita la ventilación y
reduce la magnitud de la acidosis metabólica. No obstante, no
disminuye el metabolismo cerebral; los requisitos de oxígeno del
SNC permanecen aumentados. Otros sugieren que el diazepam
controla de forma eficiente las crisis convulsivas inducidas por los
anestésicos locales, aunque se precisan 2-3 minutos para poder
dominarla .
El método más eficaz para tratar las reacciones adversas es
la prevención. Hay que evitar administrar dosis excesivas de anes-
tésicos locales, y, antes de inyectar dosis terapéuticas, siempre se
debe administrar una dosis de prueba. Si aparece una reacción
adversa hay que tener a mano oxígeno, un sistema para adminis-
trarlo, succinilcolina y antiepilépticos.
Inyección subaracnoidea
Los efectos adversos de la administración involuntaria de una dosis
epidural de anestésico local en el LCR se manifiestan a través de
los cambios neurológicos que siguen a la inyección subaracnoidea
de 2-cloroprocaína. Sin embargo, la mayoría de las inyecciones
intradurales de anestésicos locales epidurales son menos especta-
culares; más bien, lo fundamental es cómo deben tratarse los
efectos cardiorrespiratorios secundarios a dicha inyección. Como
en cualquier bloqueo neuroaxial que alcanza dermatomas altos,
hay que adoptar medidas de soporte de la presión arterial y de la
frecuencia cardíaca. El paciente se debe colocar en posición de
Trendelenburg para maximizar el retorno venoso. La atropina y la
efedrina por vía i.v. suelen resultar eficaces y proporcionan tiempo
para administrar una catecolamina más potente, si fuese necesario.
La ventilación debe apoyarse, y si se ha administrado la totalidad
de la dosis (20-25ml) de anestésico local en el espacio intradural,
están indicadas la intubación del enfermo y la instauración de
ventilación mecánica, ya que es posible que necesiten 1-2 horas
para poder mantener una ventilación espontánea adecuada cons-
tante. Después de una dosis grande de anestésico local por vía
intradural, los pacientes desarrollan midriasis, que podría sugerir
una lesión del SNC si no se reconoce este efecto por lo que es en
realidad. Las pupilas recuperan su tamaño a medida que el bloqueo
va cediendo en altura. Por fortuna, la necesidad de sedación durante
el período de intubación traqueal y ventilaciónmecánica esmínima.
Estos pacientes no suelen recordar tales episodio
Cuando se realiza un bloqueo epidural y su altura es más
alta de la esperada tras un lapso de 15-30 minutos, debe descartarse
que el anestésico local se haya administrado en el espacio subdural.
El tratamiento es sintomático; el aspecto más difícil de reconocer
es la posibilidad de una inyección subdural.
Lesión neurológica
Con la excepción de la publicidad que rodea a la aracnoiditis adhe-
siva inducida por la 2-cloroprocaína, la anestesia epidural no com-
plicada no se ha relacionado con lesiones neurológicas con más
frecuencia que otras técnicas de anestesia general o regional
Ningún anestésico local, ni la técnica de inyección única o con
catéter continuo, ni la adición u omisión de epinefrina o la locali-
zación de la punción epidural parecen estar asociadas a una mayor
incidencia de lesión neurológica.A pesar de esta información, suele
temerse la aparición de lesiones neurológicas, y se evita realizar
técnicas epidurales en pacientes a quienes se han administrado
antiagregantes plaquetarios u otros anticoagulantes de forma preo-
peratoria. ¿Está justificada dicha actuación?
No hay datos de que en pacientes tratados con aspirina exista
una mayor incidencia de lesión neurológica secundaria a hemorra-
gia epidural (hematoma) cuando se efectúa una anestesia epidu-
ra Resulta dudoso que la ausencia de datos indique que el
problema se ha pasado por alto, pues la anestesia epidural suele
aplicarse en pacientes que van a someterse a procedimientos orto-
pédicos, a los que normalmente se administra aspirina y antiinfla-
matorios no esteroideos.No obstante, existen casos clínicos aislados
de lesiones neurológicas después de técnicas intrarraquídeas o epi-
durales en pacientes en los que se emplearon antiagregantes pla-
quetarios. Puede ser significativo que en estos casos clínicos se
abandonase la técnica neuroaxial cuando se presentaron dificulta-
des en la colocación de la aguj Aún no se ha establecido el
lugar que ocupan las técnicas neuroaxiales con los modernos y
potentes antiagregantes plaquetarios (p. ej., abciximab, un antago-
nista del receptor de la glucoproteína [GP] IIb/IIIa, y clopidogrel,
un inhibidor de la agregación plaquetaria), aunque probablemente
haya que adoptar una gran cautela.
La realización de técnicas epidurales en enfermos que están
recibiendo anticoagulantes es menos clara, ya que suele evitarse en
este tipo de personas. Odoom y Si publicaron sus datos sobre
anestesia epidural continua sin complicaciones en 1.000 operacio-
nes vasculares en pacientes tratados de forma preoperatoria con an­
ticoagulantes orales. Todavía está por determinar la magnitud de
anticoagulación preoperatoria aceptable, así como la proporción
entre riesgos y beneficios que supone la ejecución de la técnica, y
debe individualizarse según cada enfermo y cada contexto clínico.
A pesar de la ausencia de datos, tal vez resulte aceptable llevar a
cabo técnicas epidurales en pacientes tratados con heparina sub-
cutánea si el bloqueo se puede realizar de forma atraumática, si
bien deben sopesarse en cada enfermo los riesgos y los benefi-
cio Algunos autores afirman que antes de efectuar el bloqueo
hay que tener pruebas de que el efecto sistémico provocado por la
heparina subcutánea es mínimo (tiempo de tromboplastina parcial
normal
Se ha llegado al acuerdo de seguir de manera diferente las
técnicas de bloqueo neuroaxial cuando se utiliza HBPM (p. ej.,
enoxaparina) en el período perioperatori El riesgo de hemo-
rragia neuroaxial es mayor cuando se combinan técnicas neu-
roaxiales y la administración de HBPM si no se siguen las siguientes
recomendacione :
1. El bloqueo neuroaxial debe demorarse al menos 10-12 horas
después de la última dosis de HBPM en los enfermos trata-
dos preoperatoriamente.
2. El tratamiento postoperatorio con HBPM se ha de retrasar
al menos 12 horas desde la finalización del procedimiento
quirúrgico.
3. La retirada de los catéteres epidurales o intradurales utiliza-
dos para analgesia postoperatoria se debe realizar a las 10-
12 horas de la última dosis, retrasando las dosis subsiguien­
tes durante al menos 2 horas.
Parece que el tema de la anticoagulación intraoperatoria tras
la inserción de un catéter epidural se ha consensuado en función
de los datos clínicos. Alrededor de 5.000 pacientes se han sometido
a anestesia epidural para cirugía vascular con heparinización
Anestesias raquídea, epidural y caudal 1399 41
Sección III
Control de la anestesia
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