Miller Anestesia

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42 Bloqueos nerviosos
Denise J. Wedel y Terese T. Horlocker
Puntos clave
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1. Durante la realización de los bloqueos nerviosos
periféricos, la provocación de una parestesia equivale a la
estimulación eléctrica. La tasa de éxito y la latencia de
instauración del bloqueo mejoran adicionalmente si se
realizan estimulaciones múltiples.
2. La visualización directa de la distribución del anestésico
local mediante ecografía tiene una tasa de éxito similar a
la técnica de estimulación múltiple.
3. La paresia diafragmática ocurre en el 100% de los
pacientes que se someten a un bloqueo interescalénico,
incluso con soluciones de anestésicos locales diluidas.
4. Puede conseguirse un bloqueo completo del plexo lumbar
mediante una vía de abordaje proximal (compartimento
del psoas), pero rara vez con la técnica femoral 3 en 1 o
con la técnica de bloqueo de la fascia ilíaca.
5. Los bloqueos periféricos continuos mejoran los resultados
y la rehabilitación después de la cirugía ortopédica mayor,
como la artroplastia de rodilla, cadera y hombro.
6. El nervio ciático se divide en sus componentes tibial
y peroneo a unos 7-10 cm por encima de la rodilla; a esta
altura hay que realizar el bloqueo en la fosa poplítea.
7. Independientemente de la altura del bloqueo, la
provocación de una respuesta motora tibial
desencadenada mediante técnicas de neuroestimulación
es más eficaz que una respuesta peroneal durante un
bloqueo del nervio ciático.
8. Hay que fijar la dosis total de anestésico y mantenerla
dentro de unos límites aceptables. En las técnicas
continuas puede producirse un fenómeno de acumulación.
9. La frecuencia de complicaciones neurológicas después de
los bloqueos periféricos es menor que la asociada a las
técnicas neuroaxiales. La neurotoxicidad y los
traumatismos directos por la aguja constituyen la
etiología principal de las complicaciones neurológicas.
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Las técnicas de los bloqueos nerviosos periféricos aparecieron pronto
en la historia de la anestesia. Los cirujanos norteamericanos Halsted
y Hal describieron la inyección de cocaína en localizaciones peri-
féricas como los nervios cubital, musculocutáneo, supratroclear e
infraorbitario para procedimientos de cirugía menor en la década de
1880. James Leonard Cornin recomendaba ya en 1885 el uso de una
venda de Esmarch para detener la circulación local, con lo que se
prolongaba el bloqueo inducido por cocaína y disminuía la absorción
del anestésico local a los tejidos. Esta idea fue auspiciada por Heinrich
F. W. Brau quien en 1903 reemplazó la epinefrina, un «torniquete
químico». Brau también acuñó el término anestesia de conducción
en su libro de texto sobre anestesia local de 1914, donde se describían
técnicas para cada región del cuerpo. En 1920, un cirujano francés,
Gaston Labat, fue invitado por Charles Mayo para enseñar métodos
innovadores de anestesia regional en la Clínica Mayo. Durante su
estancia allí, Labat escribió Regional Anesthesia: Its Technic and Appli-
catio .El libro se consideró el texto definitivo sobre anestesia regional
durante al menos los 30 años siguientes a su publicación. Esta obra se
centraba en el control intraoperatorio de pacientes que iban a some-
terse a intervenciones intraabdominales, de la cabeza y el cuello, y en
las extremidades mediante infiltración,bloqueos periféricos,bloqueos
de plexos y bloqueo esplácnico; en dicha época aún no se había exten-
dido la aplicación de las técnicas neuroaxiales.
Los bloqueos periféricos siguen siendo un componente bien
aceptado de la práctica anestésica global. Su papel se ha ampliado
desde el área quirúrgica hasta el campo del control del dolor crónico
y postoperatorio (v. caps. 48 y 77). Estas técnicas se pueden utilizar
en cualquier grupo de edad, seleccionando y sedando del modo
conveniente a los candidatos. La pericia en la aplicación de los blo-
queos nerviosos periféricos aumenta las opciones terapéuticas de los
anestesiólogos para proporcionar una asistencia anestésica óptima.
Técnicas para localizar
estructuras nerviosas
Se han descrito diversos métodos de localización con aguja, como
los «chasquidos» aponeuróticos, la búsqueda de una o más pares-
tesias, la inyección perivascular o transarterial, la electroestimula-
ción y la infiltración de campo. Más recientemente, se han usado