Miller Anestesia

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Bloqueo axilar
Aplicaciones clínicas
La vía de abordaje axilar al plexo braquial es la más popular,
debido a su facilidad, fiabilidad y segurida . El bloqueo se
produce a la altura de las ramos nerviosos terminales. Con este
abordaje no siempre se consigue bloquear el nervio musculocu-
táneo, pero se puede complementar a la altura de la axila o en el
codo. Dicho bloqueo está indicado para intervenciones quirúrgi-
cas en el antebrazo y la mano. La cirugía del codo también se
puede realizar de forma satisfactoria con esta técnic . Dicho
bloqueo es ideal para la cirugía ambulatoria, y puede practicarse
sin dificultades en la población pediátrica No obstante, el
bloqueo axilar no es el más apropiado para intervenciones en
el brazo o el hombro, y para realizarlo, el paciente debe ser capaz
de abducir el brazo.
Técnica
Los aspectos anatómicos que deben tenerse en cuenta antes de
realizar un bloqueo axilar son los siguientes:
1. El paquete vasculonervioso se encuentra tabicado en varios
compartimentos
2. La arteria axilar es la referencia más relevante; los nervios
mantienen una orientación predecible respecto a la arteria.
3. El nervio mediano está por encima de la arteria, el cubital
por debajo y el radial por detrás, y en cierto sentido lateral
.
4. A esta altura, el nervio musculocutáneo ya ha abandonado
la vaina, y se encuentra en la sustancia del músculo
coracobraquial.
5. El nervio intercostobraquial, un ramo del nervio intercostal
T2, suele bloquearse con una infiltración subcutánea por
encima de la arteria; sin embargo, se puede garantizar una
anestesia adecuada para soportar el torniquete si el habón
subcutáneo se amplía 1-2 cm en dirección caudal y cefálica.
El paciente debe estar en decúbito supino, con el brazo que
se va a bloquear colocado en ángulo recto con respecto al cuerpo,
y con el codo flexionado 90 grados. El dorso de la mano descansa
sobre la cama o sobre una almohada; no se recomienda exagerar
la abducción del brazo colocando la mano debajo de la cabeza del
enfermo, ya que esta posición oblitera a menudo el pulso.
Una vez palpada la arteria axilar, se traza una línea a lo largo
de su trayectoria desde la porción inferior de la axila hasta la zona
más proximal posible. A continuación, la arteria se fija al húmero
del paciente con los dedos índice y medio de la mano izquierda, y
sobre ella se realiza un habón cutáneo en un punto cercano al
pliegue cutáneo. La distribución proximal de la solución anestésica
se facilita al colocar la aguja lo más proximal posible manteniendo
una presión digital distal.
Método de localización con aguja
Se han descrito diversos métodos para identificar la vaina axilar, y
todos ellos con buenos resultados. En conjunto, no es necesario
obtener parestesias. Sin embargo, las inyecciones múltiples pueden
acortar la latencia y mejorar la fiabilidad del bloqueo.
1. Se pueden buscar parestesias con una aguja de 2 cm del
calibre 25, comenzando profundamente (es decir, nervio
radial) o por los nervios responsables de la zona que se va a
operar. Son raras las ocasiones en que se precisan agujas
mayores de 2 cm para alcanzar el paquete vasculonervioso;
el riesgo de neuropatías es menor con agujas y un bisel más
corto En cada parestesia se inyectan 10ml de solución
anestésica.
2. Los nervios también se pueden localizar utilizando un neu-
roestimulador y una aguja aislada. Con esta técnica se
elimina la necesidad de buscar parestesias.
3. La aguja de bisel corto se va profundizando hasta atravesar
la vaina axilar, lo que se percibe por un chasquido aponeu-
rótico. Una vez comprobado que la aspiración es negativa, se
inyectan 40-50ml de solución anestésica.
4. En la técnica transarterial, en la que la aguja perfora la arteria
y se inyectan por detrás de ella 40-50ml de solución anesté-
sica, una alternativa consiste en inyectar la mitad de la dosis
por delante de la arteria y la otra mitad por detrás. Uno de
los riesgos principales que se deben evitar con esta técnica
es la inyección intravascular, sobre todo porque la presión
de inyección dentro de los compartimentos de la vaina axilar
puede desplazar determinadas estructuras anatómicas con
respecto a la aguja inmóvil. Algunos especialistas evitan la
punción voluntaria de la arteria porque piensan que es un
método cruento innecesario.
5. Una variante de la técnica de la vaina consiste en efectuar
un bloqueo de campo del plexo braquial con una infiltración
en abanico de 10-15ml de solución anestésica local a cada
lado de la arteria. Con esta técnica, aunque no se buscan
parestesias, se suelen encontrar, y corroboran la correcta
colocación de la aguja.
6. La guía ecográfica, visualizando la distribución del anesté-
sico local alrededor de los cuatro nervios (con y sin estimu-
lación motora) disminuye la latencia del bloqueo y puede
reducir el número de veces que es preciso redirigir la aguja.
Sin embargo, los índices de éxito y de complicaciones son
similares a los de otras vías de abordaj .
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 42-6Tomografía computarizada después de un bloqueo axilar con
bupivacaína al 0,5% mezclada con yodotalamato. Se realizaron inyecciones
independientes de 10ml de la solución después de obtener parestesias en
los nervios mediano y radial mediante un abordaje transarterial. Parece que
el medio de contraste se mantiene en tres compartimentos independientes.