Miller Anestesia

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Bloqueos periféricos en el tercio medio
humeral, el codo y la muñeca
Aplicaciones clínicas
Las indicaciones de los bloqueos nerviosos periféricos en la muñeca
o el codo han disminuido gracias a la popularidad alcanzada por
las técnicas de bloqueo del plexo braquial. Sin embargo, dichas
técnicas pueden resultar de gran utilidad cuando se necesita una
anestesia limitada, cuando existen contraindicaciones para el
bloqueo del plexo braquial (p. ej., infección, cirugía bilateral, tras-
tornos de la coagulación, diátesis hemorrágica, dificultades anató-
micas), o cuando el bloqueo del plexo braquial es incompleto. Tan
sólo la vía de abordaje en el tercio medio humeral proporciona la
suficiente anestesia para emplear un torniquete. La mayoría de los
pacientes tolera un torniquete inflado durante un intervalo breve.
Bloqueo en el tercio medio humeral
Se ha descrito una vía de abordaje al plexo braquial en el tercio
medio humeral. Esta novedosa técnica consiste en bloquear cada
uno de los cuatro nervios del plexo braquial por separado en el
canal humeral, en la unión del tercio humeral proximal con los dos
tercios distales. A esta altura, los nervios mediano y cubital se
localizan por fuera y por dentro de la arteria braquial, respectiva-
mente. El nervio musculocutáneo se identifica en el interior del
vientre muscular del bíceps braquial, mientras que el nervio radial
discurre pegado al húmero. Una vez localizado cada nervio con la
ayuda del neuroestimulador se inyectan 8-10ml para cada nervio.
Con esta técnica se han comunicado índices de éxito más elevados
que con el bloqueo axilar del plexo braquial tradicional (definido
como la estimulación de dos nervios En dicho estudio, el tiempo
para completar el bloqueo no difería en ambas técnicas; sin
embargo, la latencia para el bloqueo total era más corta en la técnica
axilar, mientras que el índice de éxito del bloqueo para los cuatro
nervios principales era mayor en el grupo en el que se realizó el
abordaje en el húmero. Esta técnica puede tener aplicaciones
cuando existen dificultades anatómicas que impiden el abordaje
tradicional o cuando el procedimiento quirúrgico requiere un
bloqueo intenso de los cuatro nervios principales. Todavía hay que
demostrar la seguridad y la factibilidad de esta vía de abordaje.
Bloqueo del nervio mediano
El bloqueo del nervio mediano proporciona anestesia para la cara
palmar de los dedos pulgar e índice, el dedo medio y la mitad radial
del dedo anular, y para los lechos ungueales de los mismos dedos.
El bloqueo motor abarca los músculos de la eminencia tenar, los
músculos lumbricales de los dedos primero y segundo, y, en el caso
del bloqueo en el codo, los músculos del antebrazo que flexionan
la muñeca inervados por el nervio mediano.
Técnica en el codo
Con el brazo del paciente colocado en posición anatómica (es decir,con
la palma hacia arriba), se traza una línea entre el epicóndilo lateral
y la epitróclea (o epicóndilo medial) del húmero. La referencia prin-
cipal para este bloqueo es la arteria braquial, que se encuentra medial
al tendón del bíceps braquial en la línea intercondílea. El nervio
mediano discurre medial a la arteria y se puede bloquear
con 3-5ml de solución anestésica después de buscar una parestesia.
Si no se obtienen parestesias, la solución se puede inyectar con una
distribución en abanico medial a la arteria palpada.
Técnica en la muñeca
El nervio mediano se localiza entre los tendones del flexor radial
del carpo (o palmar mayor) y el palmar largo (o palmar menor), y
se puede bloquear en un punto situado 2-3 cm proximal al pliegue
de la muñeca ). (En algunos pacientes el tendón del palmar
menor está ausente, bien de forma congénita o posquirúrgica.)
Cuando la aguja atraviesa el retináculo flexor (o ligamento trans-
verso del carpo), se percibe una pérdida de resistencia, y en dicho
punto se inyectan 2-4ml de solución anestésica. Un ramo palmar
superficial, que inerva a la piel de la eminencia tenar, se puede
bloquear inyectando subcutáneamente por encima del retináculo
0,5-1ml de la solución. No se deben buscar parestesias, ya que el
nervio se encuentra confinado dentro del túnel del carpo.
Bloqueo del nervio radial
El bloqueo del nervio radial proporciona anestesia para la cara
lateral del dorso de la mano (es decir, el lado del pulgar) y para la
porción proximal de los dedos pulgar, índice, medio y la mitad
lateral del dedo anular.
Técnica en el codo
El nervio radial se puede bloquear en el codo a su paso sobre la
cara anterior del epicóndilo lateral. Se traza la línea intercondílea
y se marca el borde lateral del tendón del bíceps braquial. Se inserta
una aguja de 3-4 cm del calibre 22 en un punto situado 2 cm por
fuera del tendón del bíceps braquial, y se profundiza hasta contac-
tar con hueso (v. ). Acto seguido, se infiltra en abanico con
3-5ml de la solución anestésica.
Técnica en la muñeca
El bloqueo del nervio radial en la muñeca consiste en un bloqueo
de campo de los numerosos ramos periféricos que descienden a lo
largo de la cara dorsal y radial de la muñeca. Cuando el paciente
extiende el pulgar, se puede identificar el tendón del extensor largo
del pulgar. La aguja se inserta sobre este tendón, en la base del
primer metacarpiano; la inyección se realiza superficial al tendón.
Se inyecta un volumen de anestésico local de 2ml en dirección
proximal a lo largo del tendón, y otro centímetro cúbico adicional
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 42-8Referencias anatómicas para el bloqueo de los nervios mediano
y radial en el codo.