Miller Anestesia

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Aplicaciones clínicas
El bloqueo de Bier tiene numerosas ventajas, como la facilidad de
ejecución, la rapidez de recuperación, la brevedad de su latencia, la
relajación muscular y el control de la extensión de la anestesia. Es una
técnica excelente para procedimientos quirúrgicos abiertos breves
(<90 minutos) y para reducciones cerradas de fracturas óseas.
Técnica
Se coloca un catéter intravenoso lo más distalmente posible en el
brazo que se va a bloquear; el enfermo debe tener además otro
catéter colocado en el brazo contrario para poderle administrar
líquidos y otros fármacos. Tradicionalmente, se coloca un torni-
quete de manguito doble en el brazo que se va a operar; ambos
manguitos deben disponer de cierres de seguridad y calibradores
de presión fiables. Una vez que el brazo se encuentra exangüe,
el manguito proximal se infla hasta una presión aproximada de
150 mmHg por encima de la presión sistólica, y la ausencia de
pulso radial corrobora la presión adecuada del torniquete. La dosis
total de anestésico local se calcula en función del peso del paciente
(3mg/kg de prilocaína o lidocaína al 0,5%, sin epinefrina). La
administración de bupivacaína para anestesia regional intravenosa
se ha asociado a casos de toxicidad anestésica y muert por lo
que no se recomienda. Sin embargo, se han utilizado soluciones
diluidas (levobupivacaína al 0,125%) de amidas de acción prolon-
gada, así como la administración conjunta de adyuvantes (trama-
dol, ketorolaco, clonidina) para prolongar el bloqueo sensitivo y la
analgesia después de desinflar el torniquet .
La anestesia suele tener una latencia de 5 minutos. Cuando el
enfermo se empieza a quejar de molestias en la zona del torniquete
se infla el manguito distal, que recubre una zona de piel anestesiada,
y se desinfla el manguito proximal. Los datos señalan que un man-
guito único ancho permite el uso de presiones de insuflación
menores durante la anestesia regional intravenosa. La ventaja pos-
tulada es que las presiones más bajas disminuirán la incidencia de
complicaciones neurológicas secundarias a las presiones de insufla-
ción elevadas con manguitos dobles más estrecho . El torniquete
puede desinflarse con garantías al cabo de 25 minutos, pero el
paciente debe estar vigilado de cerca unos minutos después de des-
inflarlo, a fin de descartar la aparición de efectos adversos sistémicos.
Se ha demostrado que la inyección lenta de las soluciones de anes-
tésicos locales en una zona distal reduce el riesgo de toxicida
Efectos secundarios y complicaciones
Los problemas técnicos con este bloqueo consisten en molestias por
el torniquete, rapidez de recuperación (con la consiguiente aparición
de dolor postoperatorio), dificultad para proporcionar un campo
exangüe y la necesidad de exanguinación en el caso de una lesión
dolorosa. El desinflado accidental o precoz del torniquete o el uso de
dosis excesivas de anestésicos locales pueden provocar la aparición
de reacciones tóxicas. Se ha probado que la inyección del fármaco lo
más distalmente posible y a una velocidad de infusión lenta reduce
las concentraciones sanguíneas y, en teoría, puede incrementar la
segurida También se ha demostrado que el desinflado cíclico del
torniquete a intervalos de 10 segundos aumenta el tiempo hasta
alcanzar las concentraciones máximas de lidocaína, lo cual puede
disminuir la toxicidad potencia Otras complicaciones raras aso-
ciadas a esta técnica son flebitis (con 2-cloroprocaína), el desarrollo
de síndrome compartimental y la pérdida de la extremidad.
Bloqueos de la extremidad inferior
Los conocimientos relativos a la anatomía del plexo lumbosacro y
de los nervios periféricos de la extremidad inferior hacen que el
anestesiólogo pueda proporcionar una asistencia anestésica más
completa. Estos bloqueos son seguros y tienen algunas ventajas,
como la analgesia postoperatoria y la ausencia de una simpatecto-
mía completa, lo que los convierte en ideales para determinados
pacientes.
Los bloqueos de la extremidad inferior son menos populares
que los utilizados de rutina para procedimientos quirúrgicos en la
extremidad superior. Esto se debe, en parte, a la amplia aceptación
y a la seguridad de la anestesia raquídea y epidural. A diferencia del
plexo braquial, los nervios que inervan a la extremidad inferior no
están agrupados de forma anatómica en una zona donde resulte
fácil bloquearlos con una inyección relativamente superficial de
anestésico local. Dadas sus consideraciones anatómicas, los blo-
queos de la extremidad inferior son técnicamente más difíciles, y
requieren más entrenamiento y práctica antes de adquirir la expe-
riencia necesaria. Muchos de estos bloqueos se realizaban clásica-
mente buscando parestesias, con la técnica de pérdida de resistencia
o con la técnica de bloqueo de campo, y sus índices de éxito eran
variables. Los avances realizados en las agujas, los catéteres y la
tecnología de los neuroestimuladores han facilitado la localización
de las estructuras nerviosas, mejorando la tasa de éxito Las apli-
caciones recientes se han centrado en una analgesia postoperatoria
prolongada para favorecer la rehabilitación y el alta hospitalaria.
Anatomía
La inervación de la extremidad inferior proviene de los plexos lumbar
y sacro. El primero está formado por los ramos anteriores de los
cuatro primeros nervios lumbares, y con frecuencia incluye un ramo
de T12, y en ocasiones de L5 . El plexo se localiza entre
los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar, en el denominado
compartimento del psoas. Los componentes inferiores del plexo, L2,
L3 y L4, inervan sobre todo la cara anterior y medial del muslo. Las
divisiones anteriores de L2, L3 y L4 forman el nervio obturador; las
divisiones posteriores de los mismos componentes constituyen el
nervio femoral, y el nervio cutáneo femoral lateral o femorocutáneo
está compuesto por las divisiones posteriores de L2 y L3.
El plexo sacro da origen a dos nervios importantes para la
extremidad inferior: el nervio cutáneo posterior del muslo y el
nervio ciático. El nervio cutáneo femoral posterior y el nervio
ciático proceden del primero, segundo y tercer nervios sacros, más
ramos procedentes de los ramos anteriores de L4 y L5, respectiva-
mente. Dichos nervios discurren agrupados a través de la pelvis y
por el agujero ciático o isquiático mayor, y se bloquean con la
misma técnica. El nervio ciático es una combinación de dos troncos
nerviosos principales, el tibial (es decir, las ramas ventrales de los
ramos anteriores de L4, L5, S1, S2 y S3), y el nervio peroneo común
(es decir, las ramas dorsales de los ramos anteriores de L4, L5, S1,
S2 y S3). Se separan a la altura o por encima de la fosa poplítea, de
manera que el nervio tibial discurre medial y el peroneo común,
lateral. En la se muestran las distribuciones cutáneas
de los nervios lumbosacros y periféricos.
Bloqueo del compartimento del psoas
(abordaje posterior al plexo lumbar)
En el bloqueo del compartimento del psoas se utiliza una técnica
en la que la aguja se coloca dentro del espacio comprendido entre
los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar. Inicialmente se efec-
tuaba con una técnica de pérdida de resistencia, inyectando un
volumen grande de solución anestésica para anestesiar la cadera
y la cara anteroexterna del musl
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Sección III
Control de la anestesia
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