Miller Anestesia

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referencia de gran utilidad; la aguja se puede retirar y reinsertar
con una dirección más posteroexterna, con la que se suelen
obtener la parestesia o la respuesta motora. Una vez localizado el
plexo braquial, se aspira a fin de comprobar que no refluye sangre,
y se administran de forma gradual un total de 20-30ml de solu-
ción anestésica.
La costilla se suele contactar a una profundidad de 3-4 cm;
sin embargo, en los pacientes obesos o en presencia de distorsio-
nes tisulares secundarias a hematomas o a inyección de solución
anestésica, la profundidad puede superar la longitud de la aguja.
No obstante, antes de seguir profundizando con la aguja se debe
probar con suavidad en dirección anterior y posterior, a una
profundidad de 2-3 cm, si no se obtuvieron parestesias. Las inyec-
ciones múltiples pueden mejorar la calidad o acortar la latencia
del bloqueo.
En el abordaje en plomada modificado, el paciente se coloca
en la misma posición, aunque el punto de entrada de la aguja se
sitúa donde el borde externo del músculo esternocleidomastoideo
se inserta en la clavícula. Una vez preparada la piel, y después de
realizar un habón subcutáneo, se inserta una aguja de 4 cm del
calibre 22 imitando a una plomada suspendida sobre la zona de
punción . A menudo aparecen parestesias o respuestas
motoras antes de contactar con la primera costilla o con la arteria.
Si no se obtienen parestesias ni respuestas motoras, la aguja se
reinserta inclinando la punta en dirección cefálica, y acto seguido
en dirección caudal, con movimientos pequeños, hasta contactar
con la primera costilla.
Efectos secundarios y complicaciones
Aunque el bloqueo resulta más complicado en los pacientes
obesos, (v. también cap. 54), no parece que esté aumentada la
frecuencia de complicacione La prevalencia de neumotórax
tras un bloqueo supraclavicular es del 0,5-6%, y disminuye con
la experiencia. El inicio de los síntomas suele demorarse, e
incluso pueden aparecer al cabo de 24 horas. No está justificado
realizar una radiografía de tórax después de esta técnica. Es pre-
ferible evitar el abordaje supraclavicular cuando el enfermo no
colabora o es incapaz de tolerar cualquier grado de compromiso
respiratorio por una afección subyacente. Otras complicaciones
son la elevada incidencia de bloqueo del nervio frénico (40-60%),
el síndrome de Horner y la neuropatía. La única medida que se
ha de adoptar en caso de bloqueo del nervio frénico y de los
nervios simpáticos cervicales es tranquilizar al paciente. Aunque
se pueden producir lesiones nerviosas, éstas son poco comunes
y se resuelven de forma espontánea.
Bloqueo infraclavicular
Aplicaciones clínicas
El bloqueo infraclavicular proporciona anestesia al brazo y la
mano. El bloqueo se produce a la altura de los fascículos y ofrece
la ventaja teórica de que se evita el neumotórax mientras se inten-
tan bloquear los nervios musculocutáneo y axilar. No se requiere
ninguna posición especial del brazo. No obstante, debido a la ausen-
cia de referencias palpables que faciliten la dirección de la aguja,
debe emplearse un neuroestimulador o una guía ecográfica.
Técnica
La aguja se inserta 2 cm por debajo del punto medio del borde
inferior de la clavícula, y se profundiza en dirección lateral con la
ayuda del neuroestimulado . Una línea trazada desde la apófisis
de C6 hasta la arteria axilar con el brazo abducido facilita la visua-
lización del trayecto del plexo. Una vez que la aguja está colocada
correctamente, se introduce un volumen de 20-30ml de solución
anestésica de forma fraccionada. La tasa de éxito mejora con una
respuesta motora dista . También se ha descrito la técnica cora-
coidea, en la que el punto de inserción de la aguja se sitúa 2 cm
por dentro y 2 cm por debajo de la apófisis coracoide Sin
embargo, en esta vía de entrada más lateral puede que el nervio
musculocutáneo no se bloquee, obviando la principal ventaja de
este abordaje sobre el bloqueo axilar, más sencillo desde el punto
de vista técnico.
Efectos secundarios y complicaciones
Como esta vía de abordaje se realiza necesariamente a ciegas, puede
aumentar el riesgo de inyección intravascular. Cuando se exagera
la dirección medial de la aguja se puede ocasionar un neumotórax.
Otras complicaciones teóricas son la infección y los hematomas,
aunque son raras.
1410 Control de la anestesia III
Figura 42-5Bloqueo supraclavicular. La aguja se inserta imitando a una
plomada suspendida sobre el punto de entrada de la aguja.