Miller Anestesia

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1406 Control de la anestesia III
imágenes directas mediante ecografía, radioscopia, tomografía
computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). Aunque no
existe un estudio definitivo que señale el mejor método para colocar
la aguja, sí se pueden formular generalidades. Así, por ejemplo, la
búsqueda de una parestesia parece ser equivalente a la electroesti-
mulación. Los índices de éxito y las latencias de las técnicas de las
parestesias y de la electroestimulación mejoran si se realizan inyec-
ciones múltiples. La inyección transarterial tiene un índice de éxito
variable; una técnica transarterial con dos inyecciones es equipara-
ble a la técnica de parestesia o de estimulación nerviosa de inyec-
ción única. El índice de éxito con los chasquidos aponeuróticos es
variable y puede resultar más fiable en los pacientes pediátricos que
en los adulto
En los últimos años se ha producido un aumento constante en
el número de estudios aleatorizados prospectivos en los que se com-
paran las técnicas de electroestimulación con las guiadas por ecogra-
fía. En general, las latencias y el número de punciones necesarias para
obtener una respuesta motora disminuyen con la ayuda de la ecogra-
fí La aplicación de esta técnica de imagen mejora la tasa de éxito
siempre que 1) la aguja se redirija (cuando sea necesario) para lograr
una distribución uniforme alrededor de la estructura nerviosa y
2) que el bloqueo en el grupo de control se realice mediante una técnica de inyección única. En la actualidad, las técnicas periféricas se realizan con guía ecográfica, con o sin confirmación de la colocación de
la aguja mediante electroestimulación. En ambas técnicas se visualiza la distribución del anestésico local durante la inyección
.
Las imágenes ecográficas de la distribución del anestésico local
han permitido a los médicos visualizar los bloqueos satisfactorio
y han documentado por qué son menos fiables las técnicas de inyec-
ción única. Aunque existe la teoría de que la visualización del avance
de la aguja disminuiría la frecuencia (o la gravedad) de trayectos erró-
neos de la aguja, el escaso número de pacientes nos impide determinar
la frecuencia absoluta o relativa de las complicaciones neurológicas.
Durante la guía ecográfica se han dado casos de inyección intraneural
y de colocación intraneural de la aguj Sin embargo, en manos con
experiencia en ecografía, puede reducirse el riesgo de inyección intra-
vascular de grandes volúmenes de anestésicos locales.
Bloqueos de la extremidad superior
Para que la anestesia regional del miembro superior tenga éxito hay
que conocer la anatomía del plexo braquial desde su origen, donde
los nervios emergen desde los agujeros intervertebrales, hasta su
finalización en los nervios periféricos. Este detallado conocimiento
anatómico permite al anestesiólogo elegir la técnica apropiada para
el procedimiento quirúrgico previsto y complementar con anesté-
sicos locales los bloqueos inadecuados. Si no se domina la anato-
mía, el éxito del bloqueo depende en exclusiva de la suerte, en lugar
de basarse en la destreza. Asimismo, resulta esencial comprender
los efectos secundarios y las complicaciones de las técnicas regio-
nales de la extremidad superior, así como la aplicación clínica de
los anestésicos locales disponibles para dichos bloqueos. No hay
que restar importancia al papel de una sedación apropiada durante
la realización de la técnica y del procedimiento quirúrgico. Nume-
rosas técnicas de anestesia regional «perfectas» se han llevado a
cabo con un control de sedación inadecuado.
Anatomía
El plexo braquial procede de los ramos primarios anteriores del
quinto, sexto, séptimo y octavo nervios cervicales y del primero
torácico, con contribuciones variables procedentes del cuarto nervio
cervical y del segundo torácico. Después de salir de sus agujeros
intervertebrales o de conjunción, estos nervios discurren en direc-
ción anteroexterna e inferior para situarse entre los músculos esca-
lenos anterior y medio, que se originan en los tubérculos anterior y
posterior de las vértebras cervicales, respectivamente. El músculo
escaleno anterior discurre en dirección caudal y externa para inser-
tarse en el tubérculo del músculo escaleno de la primera costilla; el
músculo escaleno medio se inserta en la primera costilla, por detrás
de la arteria subclavia, que discurre entre ambos escalenos a lo largo
del surco de dicha arteria. La aponeurosis prevertebral reviste a
ambos músculos escalenos, y se fusiona por fuera con el fin de
englobar al plexo braquial en una vaina aponeurótica.
Entre ambos músculos escalenos, estas raíces nerviosas se
unen para formar tres troncos que emergen desde el espacio inte-
rescalénico con objeto de situarse en dirección cefálica y posterior
a la arteria subclavia, mientras ésta discurre a lo largo de la super-
ficie superior de la primera costilla. Los troncos superior (C5 y C6),
medio (C7) e inferior (C8 y T1) están dispuestos de acuerdo a dicha
distribución, y no en una formación estrictamente horizontal,
como a menudo se representa. En el borde externo de la primera
costilla, cada tronco forma divisiones anteriores y posteriores, que
discurren por detrás del tercio medio de la clavícula para penetrar
en la axila. Dentro de esta última, estas divisiones forman los cor-
dones o fascículos lateral, posterior y medial, denominados así por
sus relaciones con la segunda porción de la arteria axilar. Las divi-
siones superiores procedentes de los troncos superior y medio
forman el fascículo lateral, las divisiones inferiores procedentes de
los tres troncos forman el fascículo posterior y la división anterior
del tronco inferior continúa como el fascículo medial.
En el borde externo del músculo pectoral menor, los tres fas-
cículos se dividen en los nervios periféricos de la extremidad superior.
El fascículo lateral da lugar a la raíz lateral del nervio mediano y al
nervio musculocutáneo; el fascículo medial da origen a la raíz medial
del nervio mediano, así como a los nervios cubital, braquial cutáneo
interno y accesorio del braquial cutáneo interno, y el fascículo poste-
rior se divide en los nervios axilar y radial .
Además de los ramos procedentes de los fascículos que
forman los nervios periféricos como se ha descrito, diversos ramos
surgen desde las raíces del plexo braquial y proporcionan la iner-
vación motora para los músculos romboides (C5), subclavio (C5 y
C6) y serrato anterior (C5, C6 y C7). El nervio supraescapular se
origina en C5 y C6, e inerva a los músculos de la cara dorsal de la
escápula, con lo que contribuye de forma significativa a la inerva-
ción sensitiva de la articulación del hombro.
Los ramos que surgen desde las raíces cervicales suelen blo-
quearse sólo a través de una vía de acceso interescalénica al plexo
braquial. En la se muestran las distribuciones sensitivas
de las raíces cervicales y de los nervios periféricos.
Bloqueo interescalénico
Aplicaciones clínicas
La indicación principal del bloqueo interescalénico es la cirugía o
la manipulación del hombro. El bloqueo tiene lugar en los troncos
superior y medio. Aunque esta vía se puede utilizar para interven-
ciones sobre el antebrazo y la mano, el bloqueo del tronco inferior
(C8-T1) suele ser incompleto, y es preciso complementarlo con un
bloqueo adicional del nervio cubital para obtener una anestesia
quirúrgica adecuada en dicha distribució
Técnica
El plexo braquial mantiene una relación física íntima con diver-
sas estructuras que sirven de referencia para realizar el bloqueo
interescalénico. Durante su trayecto entre los músculos escalenos