Miller Anestesia

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interescalénico postoperatorio para aliviar el dolor una vez que los
servicios quirúrgicos han verificado y documentado que no se ha
producido ningún daño neurológico. Con este bloqueo se han des-
crito casos de inyecciones epidurales e intratecales, lo que resalta aún
más la importancia de insertar la aguja en dirección cauda La
proximidad de estructuras neurovasculares fundamentales puede
aumentar el riesgo de complicaciones neurológicas graves cuando
este tipo de bloqueo se realiza en pacientes anestesiados o con seda-
ción profund
Una aguja colocada del modo correcto está muy próxima a
diversas estructuras vasculares. La toxicidad de los anestésicos
locales secundaria a inyección intravascular se previene aspirando
con cuidado y administrando la dosis de forma fraccionada. La
actividad epiléptica derivada de dicha complicación es indeseable,
en especial tras una cirugía del manguito de los rotadores, ya que
la reparación efectuada puede verse comprometida por la actividad
muscular asociada.
Bloqueo supraclavicular
Aplicaciones clínicas
El bloqueo supraclavicular está indicado en intervenciones quirúr-
gicas sobre el codo, el antebrazo y la mano, y tiene lugar a la altura
de la división proximal del tronco distal. En dicho punto, el plexo
braquial está más agrupado, y basta un volumen de solución
pequeño para producir un bloqueo fiable y de comienzo rápido.
Una ventaja adicional es que el procedimiento se puede realizar
con el brazo del paciente en cualquier posición.
Para que el bloqueo supraclavicular sea fiable, hay que
obtener una respuesta motora o una parestesia. En cierto modo,
resulta difícil describir y enseñar la técnica del bloqueo clásico. Una
modificación propuesta de la técnica, el denominado abordaje «en
plomada», puede disminuir las complicaciones y simplificar la idea
que se tiene de este abordaje del plexo braquia
Técnica
Para realizar la vía de abordaje supraclavicular existen varios
puntos anatómicos destacables. Los tres troncos se encuentran
agrupados verticalmente por encima de la primera costilla, guar-
dando una relación cefálica y posterior respecto a la arteria sub-
clavia, la cual se puede palpar a menudo en un paciente relajado y
delgado. El paquete vasculonervioso discurre aproximadamente
por debajo del tercio medio de la clavícula. La primera costilla
actúa como barrera medial para que la aguja no alcance la bóveda
pleural, y es corta, ancha y plana, con una orientación anteropos-
terior a la altura del plexo.
El enfermo se coloca en decúbito supino, con la cabeza
girada hacia el lado contrario que va a bloquearse. El brazo que se
pretende anestesiar debe estar abducido, con la mano extendida en
el costado, hacia la rodilla homolateral y lo más alejada posible. En
la técnica clásica, primero se identifica y se marca el punto medio
de la clavícula. El borde posterior del músculo esternocleidomas-
toideo se puede palpar bien cuando el paciente levanta un poco la
cabeza. Los dedos que realizan la palpación pueden rodar entonces
sobre el vientre del escaleno anterior hacia el surco interescalénico,
donde se realiza una marca que debe situarse 1,5-2 cm por detrás
del punto medio de la clavícula. La palpación de la arteria subclavia
en dicho punto confirma la referencia.
Después de preparar la piel del modo conveniente, se realiza
un habón subcutáneo, con el anestesiólogo situado en el costado
del enfermo, mirando de frente a su cabeza. Se introduce una
aguja de 4 cm del calibre 22 en una dirección caudal, algo medial
y posterior, hasta que se obtienen una parestesia o una respuesta
motora, o hasta que se choca contra la primera costilla. Si la aguja
se halla acoplada a una jeringa, esta orientación hace que el eje de
la aguja y la jeringa descansen casi paralelos a una línea imagina-
ria desde la entrada cutánea a la oreja del paciente. Si se choca
contra la primera costilla sin obtener una parestesia, la aguja
puede resbalarse de forma sistemática en dirección anterior y
posterior a lo largo de la costilla, hasta localizar el plexo o la arteria
subclavia . La localización de la arteria proporciona una
Bloqueos nerviosos 1409 42
Sección III
Control de la anestesia
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Figura 42-4 A, Bloqueo supraclavicular. La aguja se va
apoyando de forma sistemática por delante y por detrás
de la primera costilla hasta localizar el plexo. B, Los tres
troncos están agrupados de forma compacta a la altura
de la primera costilla.