Miller Anestesia

1401 / 2894

perioperatorio integrado. Christopherson y cols y Rosenfeld y
cols relacionaron los regímenes analgésicos con posibles meca-
nismos de mejores resultados en los pacientes. Observaron que la
utilización de anestesia y analgesia epidural en el período postope-
ratorio limitaba los efectos secundarios de la cirugía sobre el
sistema fibrinolítico. Las investigaciones futuras sobre el lugar
apropiado de los bloqueos neuroaxiales en la práctica anestésica
deberán centrarse en los costes en relación con los resultados, así
como en los riesgos en relación con los beneficio .
Otro avance en la técnica del bloqueo neuroaxial que exige
nuestra atención es el desarrollo de métodos eficaces para combi-
nar la anestesia epidural y la raquídea en un sistema de aguja
únic Estos métodos emplean una aguja epidural a través de
la cual se inserta la aguja intradural por una luz situada a uno de
sus lados, o de forma directa a través de su luz. La técnica combi-
nada permite flexibilidad en una serie de contextos clínicos; en el
se enumeran algunas de las posibles combinaciones.
Existen numerosas pruebas de que las técnicas combinadas epidu-
rales y raquídeas se pueden utilizar con eficacia tanto en la práctica
clínica como en las instituciones universitaria
El contexto clínico en el que se aplica con más frecuencia la
anestesia combinada epidural-intradural es la anestesia obstétrica.
Cuando se emplea comométodo analgésico,normalmente se inyecta
una pequeña cantidad de opiáceo en el espacio subaracnoideo a
través de la aguja raquídea antes de insertar el catéter epidural a
través de la aguja de epidural colocada de antemano.A continuación
se instaura una infusión de una combinación de anestésico local a
baja concentración con un opiáceo a través del catéter epidural.
Simmons y cols. completaron una revisión de la base de
datos Cochrane enfocada a la anestesia combinada epidural-intra-
dural durante el proceso del parto. En conjunto, vieron que las
diferencias eran escasas entre la técnica combinada y otras formas
de analgesia epidural con dosis bajas para aliviar el dolor durante
dicho período Esta ausencia de diferencias se basaba en una
eficacia similar de la analgesia durante el parto con estas técnicas.
Las parturientas mostraban pocas diferencias en su capacidad de
deambulación, y los resultados neonatales y obstétricos eran prác-
ticamente los mismos cuando se comparaba la técnica combinada
epidural-intradural con la analgesia epidural obstétrica con dosis
bajas. A pesar de estas conclusiones, muchos anestesiólogos obsté-
tricos continúan usando una técnica combinada epidural-intradu-
ral como analgesia obstétrica, ya que la latencia de instauración del
efecto analgésico es más breve con la técnica combinada y por la
capacidad para utilizar regímenes analgésicos de dosis bajas de
manera consistente y eficaz con este método. Un punto de interés
del análisis de la base de datos Cochrane era la mayor incidencia
de prurito en las madres sometidas a una técnica combinada que
en aquellas tratadas solamente con la técnica epidural, debido pro-
bablemente a la acción analgésica más rápida e intensa del opiáceo
administrado por vía subaracnoidea. En conjunto, Simmons y cols.
sugerían como método de elección la epidural con dosis bajas,
debido a la incidencia significativamente mayor de retención uri-
naria y de intervenciones de rescate con las técnicas epidurales con
dosis convencionale El método empleado con más frecuencia
para administrar una epidural a dosis bajas forma parte de la
técnica combinada epidural-intradural.
1. Corning JL: Spinal anesthesia and local medications
of the cord. N Y Med J 42:483, 1885.
2. Morton AW: The subarachnoid injection of cocaine
for operations upon the upper part of the body.
JAMA 39:1162, 1902.
3. Koster H: Spinal analgesia with special reference to
its use in surgery of the head, neck and thorax. Am
J Surg 5:554, 1928.
4. Kennedy F, Effron AS, Perry G: The grave spinal
cord paralysis caused by spinal anesthesia. Surg
Gynecol Obstet 91:385, 1950.
5. Cope RW: The Woolley and Roe case: Woolley and
Roe versus the Ministry of Health and others.
Anaesthesia 9:247, 1954.
6. Hutter CDD: The Woolley and Roe case: A reas-
sessment. Anaesthesia 45:859, 1990.
7. Benson JS: FDA Safety Alert: Cauda Equina Syn-
drome Associated with the Use of Small-Bore
Catheters in Continuous Spinal Anesthesia. Rock-
ville, MD, Food and Drug Administration, 1992.
8. Pollock JE, Neal JM, Stephenson CA, et al: Prospec-
tive study of the incidence of transient radicular
irritation in patients undergoing spinal anesthesia.
Anesthesiology 84:1361, 1996.
9. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al: Regional
anesthesia in the anticoagulated patient: Defining
the risks. Reg Anesth Pain Med 28:171, 2003.
10. Förster JG, Rosenberg PH, Niemi TT: Continuous
spinal microcatheter (28 gauge) technique for arte-
rial bypass surgery of the lower extremities and
comparison of ropivacaine with or without mor-
phine for postoperative analgesia. Br J Anaesth
97:393, 2006.
11. Yeager MP, Glass DD, Neff RK, et al: Epidural anes-
thesia and analgesia in high-risk surgical patients.
Anesthesiology 66:729, 1987.
12. Tuman KJ, McCarthy RJ, March RJ, et al: Effects of
epidural anesthesia and analgesia on coagulation
and outcome after major vascular surgery. Anesth
Analg 73:696, 1991.
13. Christopherson R, Beattie C, Frank SM, et al: Perio-
perative morbidity in patients randomized to epi-
dural or general anesthesia for lower extremity
vascular surgery. Anesthesiology 79:422, 1993.
14. Rosenfeld BA, Beattie C, Christopherson R, et al:
The Perioperative Ischemia Randomized Anesthe-
sia Trial Study Group: The effects of different anes-
thetic regimens on fibrinolysis and the development
of postoperative arterial thrombosis. Anesthesio-
logy 79:435, 1993.
15. JellishWS,Thalji Z,Stevenson K,et al:A prospective
randomized study comparing short- and interme-
diate-term perioperative outcomes variables after
spinal or general anesthesia for lumbar disk and
laminectomy surgery. Anesth Analg 83:559, 1996.
16. Wu CL, Hurley RW, Anderson GF, et al: Effect of
postoperative analgesia on morbidity and mortality
following surgery in Medicare patients. Reg Anesth
Pain Med 29:525, 2004.
17. Yeager MP, Carli F: Anesthesia and surgical outco-
mes: An Orphean ambition [editorial]. Reg Anesth
Pain Med 29:515, 2004.
18. Greene NM: Perspectives in spinal anesthesia. Reg
Anesth 7:55, 1982.
19. Hogan Q, Toth J: Anatomy of soft tissues of the
spinal canal. Reg Anesth Pain Med 24:303, 1999.
Bibliografía
Anestesias raquídea, epidural y caudal 1401 41
Sección III
Control de la anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Cuadro 41-4Ventajas clínicas posibles de la utilización
de una anestesia combinada epidural-intradural
La colocación inicial de la aguja epidural permite guiar a la
aguja intradural hasta la cercanía de la duramadre, minimi-
zando de este modo el número de veces que la punta de la
aguja intradural choca contra el hueso y tiene posibilidades
de despuntarse.
Es posible disminuir las concentraciones sanguíneas de anes-
tésicos locales cuando se emplea inicialmente una anestesia
intradural para la intervención quirúrgica y se emplea el
catéter epidural para analgesia.
La latencia más breve del bloqueo intradural permite comen-
zar antes el procedimiento quirúrgico, y el catéter epidural
posibilita la administración de una analgesia eficaz.
Durante el trabajo de parto, puede inyectarse un opiáceo a
través de una aguja intradural pequeña y a continuación
añadir la analgesia epidural si fuese necesario.
Durante la anestesia intradural puede usarse una masa de
fármaco inicial menor para minimizar las perturbaciones fisio-
lógicas, mientras que el catéter epidural está disponible para
aumentar la altura del bloqueo si fuese conveniente.