Miller Anestesia

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están explorando la aplicación de ecografía para ayudar a minimi-
zar la punción dural, definiendo con mayor precisión la distancia
desde la piel hasta el espacio epidura Cuando se elige una vía
de entrada en la región torácica, el control de la aguja tiene tanta
importancia o más, ya que si se profundiza mucho con la aguja se
puede lesionar la médula espinal. En teoría, el mayor ángulo de
inserción de la aguja en la región torácica puede aportar un ele-
mento de seguridad, ya que la mayor inclinación necesaria para
poder canalizar el espacio epidural proporciona cierto margen de
seguridad . Desde el punto de vista clínico, los procedi-
mientos epidurales torácicos no parecen ir asociados a una mayor
incidencia de lesiones neurológicas, ya que los anestesiólogos que
eligen esta vía de entrada suelen ser especialistas con mucha expe-
riencia en anestesia epidural lumba En cualquier caso, las téc-
nicas epidurales torácicas en pacientes adultos a quienes se
administra una anestesia general deben realizarse con suma pre-
caución, ya que los enfermos no pueden manifestar las sensaciones
que les provoca la estimulación nerviosa durante la inserción de la
aguja.
El método preferido para llevar a cabo la técnica de la
pérdida de resistencia consiste en insertar la aguja hasta el liga-
mento amarillo y acoplar a continuación una jeringa de cristal de
3-5ml con 2ml de suero salino y una pequeña burbuja de aire
(0,25ml). La aguja se sujeta con la mano no dominante y se empuja
hacia el espacio epidural, mientras que la mano dominante (el
pulgar) aplica una presión mantenida y constante contra el émbolo
de la jeringa, comprimiendo la burbuja de aire. Cuando se accede
al espacio epidural, la presión aplicada sobre el émbolo de la jeringa
permite que la solución fluya sin resistencia hacia el interior de
dicho espacio.
Una alternativa para percibir la entrada en el espacio epidu-
ral, aunque con un criterio de valoración menos preciso, es la
técnica de identificación basada en la gota pendiente. Una vez que
la aguja se ha situado en el interior del ligamento amarillo, se coloca
una gota de líquido en el orificio de la aguja después de retirar el
mandril. Cuando la aguja se empuja hacia el espacio epidural, la
gota debe ser «succionada». La teoría en la que se basa esta manio-
bra se ha atribuido a la presión subatmosférica existente en el
espacio epidural. Dicha presión se ha relacionado con la expansión
del espacio epidural a medida que la aguja empuja a la duramadre
y la aleja del ligamento amarill La presión intratorácica nega-
tiva puede influir en la presión del espacio epidural en la región
torácica.
Con independencia del método elegido para la inserción de
la aguja, cuando el anestesiólogo decide canalizar el espacio epidu-
ral con un catéter, la tasa de éxito puede aumentar si la aguja se
avanza 1-2mm más después de haber identificado el espacio. La
incidencia de canalización intravenosa involuntaria con un catéter
epidural puede reducirse si se inyecta aire o una solución anestésica
antes de enhebrar el catéter A menos que se emplee una guía
radiológica por alguna razón especial, los catéteres epidurales sólo
deben insertarse 2-3 cm en el espacio epidural en los enfermos
quirúrgicos o en las pacientes obstétricas que requieren una anal-
gesia de latencia cort Cuando el catéter se introduce a mayor
profundidad, puede aumentar la probabilidad de que se coloque de
manera errónea. En este caso, los datos señalan que una de las
localizaciones erróneas más comunes es la entrada del catéter en
el espacio epidural anterio En las pacientes obstétricas, parece
que los catéteres deben insertarse 4-6 cm para optimizar la eficacia
y prevenir un movimiento involuntario de los mismos durante un
trabajo de parto prolongad Existen catéteres multiperfora-
dos (tres orificios laterales) o de un solo orificio en la punta (ori-
ficio distal único). La elección depende de cada anestesiólogo, si
bien en las mujeres en trabajo de parto se ha demostrado que los
catéteres multiperforados tienen una incidencia de analgesia inade-
cuada menor que los de un solo orifici
Aunque el catéter esté bien colocado durante la primera
dosis de anestésico local, cada dosis subsiguiente debe ir precedida
de aspiración y de una dosis epidural de prueba, ya que los catéteres
pueden migrar hacia el interior de los vasos o de los espacios suba-
racnoideo o subdural.Antiguamente, muchos consideraban que los
catéteres eran inservibles si el conector se había desconectado del
catéter. No obstante, parece que pueden continuar usándose si se
siguen unos estrictos criterios de reconexió .
Técnica caudal
La anestesia caudal requiere la identificación del hiato sacro. El
ligamento sacrococcígeo (es decir, la extensión del ligamento ama-
rillo) recubre al hiato sacro y se apoya entre los cuernos sacros.
Para facilitar la localización de los cuernos, primero han de locali-
zarse las espinas ilíacas posterosuperiores; si se traza una línea
imaginaria entre ellas a modo de lado de un triángulo equilátero,
el hiato sacro se localizará en el vértice de dicho triángulo (
. Una vez identificado el hiato sacro, los dedos índice y medio
de la mano que efectúa la palpación se colocan sobre los cuernos
sacros y se inserta la aguja caudal con una inclinación aproximada
de 45 grados con respecto al sacro. Mientras se avanza la aguja,
debe apreciarse una disminución de la resistencia a la inserción de
la aguja cuando ésta penetra en el canal caudal. La aguja se sigue
avanzando hasta que choca con hueso (la cara dorsal de la lámina
ventral del sacro), y luego se retira ligeramente, redirigiendo la
aguja hasta que reduzca su ángulo de inserción respecto a la super-
ficie de la piel. En los varones, este ángulo es casi paralelo al plano
coronal; en las mujeres se necesita un ángulo algo más pronunciado
(15 grados). Al redirigir la aguja, y después de percibir otra vez la
pérdida de resistencia, aquélla se avanza aproximadamente 1-2 cm
en el interior del canal caudal. No se debe intentar avanzar más, ya
que aumenta la probabilidad de que se produzca una punción dural
1396 Control de la anestesia III
Figura 41-17 A, Técnica epidural lumbar y torácica. El mayor ángulo de
inserción de la aguja durante la canalización epidural torácica hace que la
«distancia de la aguja» antes de entrar al espacio subaracnoideo sea mayor.
A diferencia de la canalización epidural lumbar (B), la distancia recorrida está
modificada por un ángulo de inserción de la aguja más perpendicular (C).