Miller Anestesia

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dedor del orificio, en vez de a la extensión más suave de la dura-
madre en el lugar de la punción, a la que a menudo se ha aludido.
No se ha demostrado que un período de reposo arbitrario en
decúbito después de la anestesia raquídea reduzca la incidencia de
cefalea pospunción dura y algunos datos señalan que la deam-
bulación precoz puede disminuir en realidad la incidencia de este
tipo de cefale
Posiblemente importe más saber cómo y cuándo instaurar
el tratamiento definitivo para dicha complicación, es decir, el
parche hemático epidural, que el hecho de conocer todas las varia-
bles que incrementan la incidencia de cefalea pospunción dura
Para que la anestesia raquídea resulte eficaz es preciso instaurar de
modo precoz el parche hemático epidural cuando esté indicado.
Este tratamiento lo describió Gormle aunque su seguridad y
eficacia (más de un 90% de eficacia de alivio de la cefalea por cada
parche hemático) están bien documentadas, y la práctica contem-
poránea ha comprobado que el parche hemático epidural sigue
teniendo índices de mejoría superiores al 90
Una cuestión que se ha debatido desde su introducción se
refiere al volumen de sangre más eficiente para equilibrar los bene-
ficios y los riesgos del parche hemático. Szeinfeld y cols han
probado mediante eritrocitos marcados con radioisótopos inyecta-
dos por vía epidural que se necesitan aproximadamente 15ml de
sangre para que el parche sea eficaz y permita una distribución
sobre una distancia promedio de nueve segmentos raquídeos, al
tiempo que proporcionan cierta latitud para la colocación del
parche. Asimismo, demostraron que la sangre se distribuía a lo
largo de más segmentos en dirección cefálica que en dirección
caudal. Como resultado de ello, recomendaban insertar la aguja en
una posición más caudal, si no fuese posible insertarla a la misma
altura que la punción dural previa. Sus datos sobre la distribución
del parche hemático epidural, sobre todo cefálica, se han validado
mediante R
Los datos de Brown y Elma demuestran que alrededor
del 25% de todos los pacientes quirúrgicos sometidos a anestesia,
con independencia de la técnica empleada, experimenta dolor de
espalda. Este dolor después de un bloqueo neuroaxial no debe
atribuirse inmediatamente a la «punción» de la espalda ni al uso
de lidocaína al 5%.
Cuando se realiza de la forma correcta se ha comprobado
que la anestesia raquídea es muy segura. Caplan y cols identifi-
caron 14 casos de parada cardíaca súbita en pacientes sanos que
recibieron una anestesia raquídea. Como parece que estos casos se
produjeron de modo brusco en una situación de estabilidad hemo-
dinámica, llegaron a la conclusión de que existe la posibilidad de
parada cardíaca súbita en pacientes sanos de causa desconocida.
Puede debatirse si estos casos se produjeron por fallos de vigilancia
o de tratamiento o bien tratar de encontrar explicaciones fisioló-
gicas misteriosa Está claro que no se precisan una hipoxemia
y una sedación excesivas para que se produzcan bradicardia
intensa y asistolia durante una anestesia raquídea efectuada
correctament . Del mismo modo, está claro que la aparición
de una bradicardia intensa tras una anestesia raquídea no es un
fenómeno nuevo, ya que se lleva observando durante muchos
año En cualquier caso, hay que recalcar que los cambios
cardiovasculares pueden aparecer de forma súbita después de una
anestesia raquídea, y, como destacaron Auroy y cols , estos
hechos siguen ocurriendo.
Apuntes clínicos
No suelen mencionarse los detalles más pequeños que se necesitan
para realizar una anestesia raquídea eficaz, pues parece que son
menos relevantes que los aspectos más amplios, como la incidencia
de complicaciones neurológicas posteriores a dicha técnica. No
obstante, estos pequeños detalles marcan la diferencia entre el éxito
o el fracaso del procedimiento.
La integración satisfactoria de los bloqueos neuroaxiales en
la práctica anestésica exige que los anestesiólogos estén dispuestos
a complementar sus bloqueos con depresores del SN Se ha
desarrollado la idea de que la anestesia regional no debería nece-
sitar complementos y que, en caso de necesitarlos, tendría que
considerarse un fracaso del bloqueo. Este razonamiento ha de
replantearse. Así, por ejemplo, no se considera un fracaso que un
anestesiólogo elija una concentración arbitraria de un anestésico
inhalatorio antes de una anestesia general y descubrir que debe
modificar la concentración durante la intervención. Del mismo
modo, los complementos de la anestesia raquídea o epidural con-
tribuyen a su utilización integral, y no deben ser marcadores de
fracaso de la técnica. Una vez aceptado este concepto, los bloqueos
neuroaxiales pueden adaptarse a muchas más situaciones, permi-
tiendo ampliar la experiencia y la confianza del anestesiólogo con
dichas técnicas.
Para prevenir la prolongación de la estancia del paciente
en la sala de recuperación postanestésica y, por tanto, para intro-
ducir innecesariamente la ineficiencia institucional, los enfermos
ingresados sólo deben ser dados de alta de la Unidad de Reani-
mación Postanestésica (URPA) cuando se pueda demostrar que
el bloqueo está retrocediendo del modo correcto (una regresión
de al menos cuatro dermatomas o un bloqueo de una altura
inferior a T10), que presentan una situación de estabilidad hemo-
dinámica y que se sienten cómodos. Después de la anestesia
raquídea, los pacientes ambulatorios deberían ser capaces de
deambular sin cambios ortostáticos y orinar antes de ser dados
de alta si están englobados dentro del grupo de alto riesgo para
retención urinari (v. cap. 68).
Durante una anestesia raquídea alta, los enfermos pueden
quejarse en el período intraoperatorio de una sensación de disnea
excesiva. Esta sensación no se debe a una disminución significativa
de la capacidad inspiratoria, sino que a menudo está relacionada
con la pérdida de sensibilidad de la pared torácica, que no les
permite experimentar la tranquilidad de una inspiración profunda.
Dicho impedimento para la aceptación del paciente puede vencerse
acercándole la mano a la boca y solicitándole que espiren con
fuerza. La apreciación táctil de una respiración profunda les
tranquiliza.
Si se observa una complicación neurológica tras una inter-
vención realizada bajo anestesia raquídea, resulta útil solicitar una
consulta neurológica precoz, de modo que un especialista sin
sesgos pueda examinar al enfermo y determinar si el hallazgo neu-
rológico «nuevo» existía con anterioridad, si está relacionado con
una neuropatía periférica o, más raramente, si pudiera estar rela-
cionado con la técnica subaracnoidea. Las alteraciones electromio-
gráficas asociadas a la denervación secundaria a una lesión
neurológica tardan en aparecer (14-21 días) en las extremidades
inferiores. Después de una lesión relacionada potencialmente con
una anestesia raquídea, el anestesiólogo debería solicitar estudios
electromiográficos precoces y de forma seriada. Así, es posible
documentar si la lesión ya existía o aportar datos de que se trata
de una lesión periférica en lugar de una central.
Probablemente, el elemento más importante para que la
anestesia raquídea tenga éxito en la práctica habitual, es que la
técnica sea rápida. No debe aumentar el tiempo quirúrgico si se
quiere que sea una técnica bien aceptada por enfermeras y ciruja-
nos copartícipes. El anestesiólogo debe planificar por adelantado
que la técnica anestésica sea lo más eficiente posible. A menudo se
pasa por alto que la preparación del enfermo para la cirugía puede
comenzar casi al mismo tiempo que se realiza el bloqueo si se
encuentra sedado del modo correcto.
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Sección III
Control de la anestesia
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