Miller Anestesia

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Complicaciones
Las complicaciones consisten en cambios neurológicos, cefalea
pospunción dural, dolor de espalda que acompaña al 25% de los
procedimientos realizados bajo anestesia raquídea y paradas car-
díacas inesperada
La lesión neurológica después de la anestesia raquídea ha
recibido una atención considerable durante años, como el caso
Wooley y Roe en Inglaterra, la investigación realizada por Kennedy
y cols en 1950 en Estados Unidos y los casos de síndrome de la
cola de caballo asociados a anestesia raquídea continua con catéte-
res fino Muchos han pasado por alto los informes de Mari-
nacc cuyas investigaciones se publicaron después del informe
de Kennedy y cols. Marinacci, un neurólogo, evaluó a 542 pacientes
con posibles complicaciones neurológicas relacionadas con una
anestesia raquídea previa. Una vez realizado el examen neurológico,
sólo en 4 de los 542 pacientes hubo algún indicio de que la anestesia
raquídea previa era la causa del cambio neurológico postoperato-
rio. Se desconoce el número total de enfermos sometidos a aneste-
sia subaracnoidea que dio lugar a los cuatro casos de síntomas
neurológicos relacionados con la anestesia subaracnoidea.
Algunos informes destacan el numerador y el denominador
del cambio neurológico tras la anestesia raquídea. Vandam y Dri-
pps documentaron 10.098 pacientes sometidos a una anestesia
intradural y no mencionaron secuelas neurológicas graves relacio-
nadas con dicha técnica. Una revisión de complicaciones neuroló-
gicas asociadas a bloqueos neuroaxiales, promovida por la
controversia generada por la administración epidural de cloropro-
caína a comienzos de la década de 1980, tabulaba a 304 pacientes
sometidos a anestesia raquídea, y sólo señalaron una lesión perma-
nente, una lesión del plexo lumbar relacionada potencialmente con
la anestesia subaracnoidea Rigler y cols mencionaron la apa-
rición de un síndrome de la cola de caballo tras una anestesia
intradural continua en cuatro pacientes. Se desconoce el número
de enfermos a partir del cual se extrajeron estos cuatro casos. Este
equipo de investigación ha seguido destacando las dificultades per-
cibidas con la utilización intradural de lidocaína, y ha añadido
datos significativos al respecto. Auroy y cols publicaron sobre la
práctica de anestesia regional de más de 700 anestesiólogos fran-
ceses durante un intervalo de 5 meses en la década de 1990. Estos
investigadores destacaron que, en sus series de defectos neurológi-
cos después de la anestesia intradural, la lidocaína aparecía repre-
sentada en exceso cuando se comparaba con otros fármacos. La
decisión final de usar lidocaína para anestesia raquídea debe
basarse en las alternativas y recomendaciones señaladas al comienzo
de la sección de farmacología de los fármacos por vía subaracnoi-
dea de este capítulo.
El gran número de series y de casos clínicos que demuestra
la infrecuencia de lesiones neurológicas tras la anestesia raquídea
no debería proporcionar una falsa sensación de segurida Estos
cambios pueden aparecer; Reynolds lo ha documentado en un
grupo de pacientes predominantemente obstétrica Fettes y
Wildsmith estudiaron los hallazgos de Reynolds en una editorial
minuciosa y destacaron que deberíamos apreciar siempre que al
final de la aguja raquídea se encuentra el sistema nervioso de otra
person Lo destacable es que el cambio neurológico grave
también puede presentarse después de una anestesia general. Si se
quiere adoptar una decisión lógica y bien informada, basada en
resultados neurológicos, la ecuación de riesgos y beneficios de la
anestesia y lesiones neurológicas debe comprender los casos de
lesiones neurológicas (p. ej., lesiones hipóxicas del SNC) que son
posibles durante una anestesia general.
Una complicación más frecuente de la anestesia raquídea es
la cefalea postoperatoria. Esta cefalea pospunción dura no se rela-
ciona de forma exclusiva con la anestesia intradural; también
aparece después de una mielografía o de una punción lumbar
diagnóstica. Lybecker y cols popularizaron una escala de clasi-
ficación de la cefalea pospunción dural para poder hacer compa-
raciones más significativas entre estudios futuros de cefalea
postoperatoria. En la se enumeran los factores que
aumentan la incidencia de este tipo de cefalea o aquellos no rela-
cionados con su desarroll
La investigación de Mihi sobre la dirección del bisel
durante la inserción de la aguja raquídea sugería que, cuando éste
se orientaba paralelo a las fibras del neuroeje, disminuía la inciden-
cia de esta clase de cefalea. El tipo de aguja no se especificaba en
el informe de Mihic, pero es probable que emplease una aguja tipo
Quincke. Esta observación clínica ha sido respaldada por la inves-
tigación de laboratorio realizada por Ready y cols , donde se
probaba que una punción dural simulada con una aguja raquídea
de punta cónica producía una pérdida de líquido transdural más
lenta que una punción similar con puntas de aguja cortantes. Quizá
sea más relevante la demostración, mediante metaanálisis, de que
las agujas con puntas no cortantes tienen una menor incidencia de
cefaleas pospunción dural que las puntas con diseños cortante
Los datos de Reina y cols han demostrado que la menor inciden-
cia de cefaleas con las agujas de punta cónica puede deberse a la
exposición de un mayor número de mediadores inflamatorios alre-
*A lo largo de todo este capítulo hacemos mención a la cefalea
pospunción subaracnoidea, ya que parece que la punción de la aracnoides
está más ligada a la cefalea resultante que el desgarro de la duramadr .
1392 Control de la anestesia III
Cuadro 41-3Factores probablemente no relacionados
con la altura del bloqueo anestésico subaracnoideo
Vasoconstrictor añadido
Tos, esfuerzos o pujos (parto)
Bombeo de la inyección
Ritmo de inyección (excepto hipobárica)
Bisel de la aguja (excepto agujas de Whitacre)
Sexo
Peso
Tabla 41-4Relaciones entre variables y cefalea pospunción dural
Factores que pueden incrementar la incidencia de cefalea
pospunción dural
Edad Más frecuente en los jóvenes
Sexo Mujeres> varones
Tamaño de la aguja Mayores> menores
Bisel de la aguja Menor cuando se coloca el bisel de la aguja en el
eje longitudinal del neuroeje
Embarazo Más frecuente en las mujeres embarazadas
Punciones durales (n.˚) Más frecuente con punciones múltiples
Factores que no incrementan la incidencia de cefalea pospunción
dural
Anestesia raquídea continua
Cronología de la deambulación