Miller Anestesia

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En la anestesia raquídea continua la punción lumbar suele
efectuarse con una aguja con una abertura lateral . Se
puede emplear un acceso medial o paramedial, y algunos expertos
sugieren que el último facilita la introducción del catéte . El
catéter debe deslizarse 2-3 cm en el interior del espacio subaracnoi-
deo, para después retirar la aguja sobre el catéter. Cuando se ha
retirado la aguja, hay que comprobar que el catéter no se ha intro-
ducido a una profundidad indebida.Asimismo, existen dispositivos
de catéteres fiados sobre agujas para realizar la técnica raquídea
continua. Parece que minimizan la fuga de LCR alrededor del
catéte .
Farmacología
Fármacos útiles
En Estados Unidos existe una amplia gama de fármacos (v. cap. 20)
para lograr una anestesia raquídea: procaína, lidocaína, mepiva-
caína, tetracaína, ropivacaína, levobupivacaína (S–) y bupivacaína.
Estos fármacos proporcionan una anestesia raquídea de una dura-
ción de 45-400 minutos, y ofrecen dos duraciones de acción clínicas
distintas: más breves (<90 minutos) y más largas (>90 minutos).
La procaína es uno de los anestésicos locales más antiguos,
y originalmente reemplazó a la cocaína como fármaco de elección
para la anestesia raquídea a comienzos del siglo xx. Se utilizaba
para procedimientos breves (<1 hora), pero parece que se usa con
menor frecuencia que la lidocaína para las anestesias intradurales
más breves, debido a tres diferencias clínicas fundamentales: se
asocia a una frecuencia más alta de náuseas (de etiología idiopá-
tica), tiene un índice de fracasos anestésicos relativamente elevado
y su tiempo de recuperación es más lent Suele emplearse como
solución hiperbárica en una dosis que oscila entre 50 y 150-200mg
en una concentración al 10%. La razón por la que algunos aneste-
siólogos siguen utilizando procaína es la menor incidencia de dolor
de espalda y de piernas si se compara con la lidocaín
La lidocaína también suele elegirse para procedimientos más
breves que pueden completarse en menos de 1,5 horas. Posee un
efecto cuantificable en menos de 5 minutos, y la solución más
empleada es al 5% en dextrosa al 7,5%; sin embargo, muchos siguen
intentando reducir la concentración del fármaco durante la aneste-
sia raquíde . No está claro que la reducción de la concentración
de lidocaína influya sobre la incidencia de dolor de espalda y de
piernas que se produce después de su administración intradural, en
lo que se han denominado síntomas neurológicos transitorios
(SNT), y antiguamente irritación radicular transitori Los SNT
aparecen con mayor frecuencia después de procedimientos ambu-
latorios, y en especial en enfermos colocados en posición de litoto-
mía o en posiciones para artroscopias de rodilla. Aunque muchos
siguen relacionando los SNT con lesiones neurológicas subclínicas,
es difícil encontrar pruebas que lo demuestre . En una revisión
Cochrane de los SNT se recomienda fervientemente dejar de utilizar
este término para evitar relacionar los síntomas clínicos de dolor de
espalda y de pierna con un cambio neurológico después de la utili-
zación de lidocaína, lo cual sigue sin demostrars . Estoy en contra
de abandonar el uso de un anestésico intradural de corta acción y
de utilidad demostrada hasta que se defina mejor el dolor de espalda
asociado al uso de lidocaína. En general utilizo lidocaína para anes-
tesia raquídea, con las siguientes recomendaciones: limitar la dosis
a 60-70mg, inyectar la dosis a una velocidad superior a 0,2ml/s,
mantener el orificio de la aguja en dirección cefálica y limitar el uso
de dicho fármaco para técnicas intradurales continuas.
La mepivacaína es otro fármaco de probada utilidad para la
anestesia raquídea, y se está empleando en casos en los que anti-
guamente se usaba la lidocaína. La proporción entre fármaco y
masa para la mepivacaína y la lidocaína es aproximadamente de
1,3:1, lo que indica que la primera se puede utilizar a una dosis de
30-60mg y, en general, a una concentración del 2%. En muchos
aspectos, la mepivacaína tiene una duración de acción algo supe-
rior a la lidocaína, con una incidencia de SNT equivalente o menor
que con aquéll .
Cuando se desean fármacos de acción más prolongada para
la anestesia raquídea disponemos de cuatro: tetracaína, bupivacaína,
ropivacaína y levobupivacaína. La tetracaína se ha venido utilizando
para la anestesia raquídea durante años, y se suministra en ampollas
(20mg) y como solución al 1% (20mg). Su latencia es de 5-10 mi­
nutos y se elige para procedimientos con una duración de hasta
2-3 horas cuando se le añade epinefrina, y de hasta 5 horas para
procedimientos en extremidades inferiores cuando se le añade feni-
Anestesias raquídea, epidural y caudal 1389 41
Sección III
Control de la anestesia
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Figura 41-14Ejemplos de agujas intrarraquídeas
continuas: aguja desechable de Hustead del calibre 18
(A)y aguja de Tuohy de calibre 17 (B). Ambas poseen
extremos distales diseñados para dirigir los catéteres
insertados a través de las agujas a lo largo del
trayecto de la abertura biselada; para estas agujas
en particular se utilizan catéteres del calibre 20.