Miller Anestesia

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latencia del bloqueo epidural es neutralizada a menudo por los
anestesiólogos mediante la administración de un volumen menor
de anestésico local con la dosis terapéutica epidural inicial; cuando
no se alcanza la altura del bloqueo deseada con la rapidez sufi-
ciente, se administra una dosis adicional de anestésico local epidu-
ral, con lo que se obtiene una altura de bloqueo más alta de la
necesaria. La magnitud del descenso de la presión arterial con cada
técnica depende de varios factores, como la edad del paciente y el
estado de la volemia.
Efectos respiratorios
Las alteraciones en las variables pulmonares en pacientes sanos
durante el bloqueo neuroaxial suelen tener pocas consecuencias
clínicas. El volumen corriente permanece invariable durante una
anestesia raquídea alta, mientras que la capacidad vital disminuye
poco, de 4,05 a 3,73 . Dicho descenso de la capacidad vital se debe
a una reducción del volumen de reserva espiratorio relacionado
con la parálisis de la musculatura abdominal implicada en la espi-
ración forzada, más que a un descenso de la función frénica o
diafragmátic Este impacto mínimo sobre la función pulmonar
también se cumple en los enfermos ancianos sometidos a anestesia
epidural lumbar o torácic . Las pruebas funcionales respiratorias
en pacientes sometidas a una cesárea mediante anestesia epidural
demuestran que la lidocaína desencadena reducciones mayores en
la presión espiratoria máxima (maniobra dependiente de la mus-
culatura abdominal) que la bupivacaín
La parada respiratoria es infrecuente, y cuando se asocia a
anestesia raquídea, tampoco guarda relación con una disfunción
frénica o inspiratoria, sino más bien con la hipoperfusión de los
centros respiratorios en el tronco del encéfalo. Las pruebas que
respaldan esta idea se aprecian después de la reanimación, cuando
casi siempre desaparece la apnea tan pronto como las medidas
farmacológicas y de aporte de líquidos restablecen el gasto cardíaco
y la presión arterial. Esto no sucedería si la causa de la apnea fuese
una parálisis frénica secundaria a un bloqueo alt Existen pruebas
experimentales en conejos durante una anestesia epidural de que
su respuesta a la hipoxia desencadena apnea, la cual difiere de sus
respuestas a la hipoxia sin anestesia neuroaxia Este dato puede
tener implicaciones para comprender algunos episodios de depre-
sión cardiovascular durante bloqueos neuroaxiales en seres
humanos, aunque este punto debe confirmarse. Por otra parte, en
un modelo canino de hipoxia, la anestesia epidural y el estímulo
hipóxico provocaban los mismos resultados, pero con una función
acidobásica más normal que en los animales que recibían anestesia
general en exclusiv .
El bloqueo neuroaxial se debe usar con precaución en enfer-
mos con discapacidad respiratoria como consecuencia de la paráli-
sis de los músculos respiratorios. Salvo en el paciente con un
compromiso grave con insuficiencia respiratoria, la función muscu-
lar inspiratoria durante los bloqueos neuroaxiales debe ser ade-
cuada para mantener la función ventilatoria. En estos pacientes tan
comprometidos, la consideración fisiológica relacionada con la
parálisis muscular asociada al bloqueo neuroaxial debe centrarse en
los músculos espiratorios, dada su importancia para que la tos y la
eliminación de las secreciones pulmonares resulten eficace .
Función digestiva
Otro sistema orgánico que se ve afectado durante el bloqueo neu-
roaxial es el aparato digestivo. Las náuseas y los vómitos pueden
relacionarse con este tipo de bloqueos hasta en un 20% de los pacien-
tes, y se deben sobre todo a un hiperperistaltismo gastrointestinal
secundario a una actividad parasimpática (vagal) sin oposició . La
atropina resuelve de manera eficaz las náuseas asociadas a una anes-
tesia subaracnoidea alta (T5 . Este hiperperistaltismo gastrointes-
tinal ofrece la ventaja de que proporciona condiciones quirúrgicas
excelentes gracias a la contracción intestinal. Otra ventaja de la anes-
tesia regional en pacientes con una función gastrointestinal compro-
metida (p. ej., disfunción hepática) citada a menudo es la menor
posibilidad de deterioro fisiológico en comparación con la anestesia
general. No obstante, parece que si se va a realizar una cirugía intra-
abdominal, la magnitud del descenso del flujo sanguíneo hepático es
paralela al lugar de la operación, más que a la técnica anestésica
elegida. El descenso del flujo sanguíneo hepático durante la anestesia
raquídea es paralelo al descenso de la presión arterial medi
Cuando la analgesia epidural se mantiene durante el período post­
operatorio, puede tener un efecto protector sobre la mucosa gástrica,
ya que el pH de la mucosa es mayor durante la analgesia epidural
postoperatoria que con analgesia por vía sistémic
Función renal
La función renal tiene una reserva fisiológica amplia. A pesar de los
descensos previsibles en el flujo sanguíneo renal asociados al
bloqueo neuroaxial, esta disminución tiene una repercusión fisioló-
gica escas Un aspecto clave de la función genitourinaria desde el
punto de vista clínico es la creencia de que los bloqueos neuroaxia-
les constituyen una causa frecuente de retención urinaria, lo que
retrasa el alta de los enfermos ambulatorios y obliga a sondar la
vejiga a los pacientes ingresados. Las concentraciones de anestésicos
locales necesarias para paralizar la función vesical son más bajas
que las necesarias para bloquear los nervios motores de las extre-
midades inferiores. Sin embargo, algunos estudios no respaldan esta
creencia. Así, por ejemplo, en los pacientes ortopédicos sometidos
a artroplastia de cadera, se demostró que el sondaje vesical no era
más frecuente tras un bloqueo neuroaxial (raquídeo o epidural) que
después de una anestesia general con opiáceo En cualquier caso,
lo más prudente es evitar una administración excesiva de soluciones
cristaloides por vía i.v. a los pacientes sometidos a anestesia raquídea
e individualizar la necesidad de micción antes de dar de alta a los
pacientes de bajo riesgo sometidos a una intervención en régimen
ambulatorio después de que se haya practicado una anestesia raquí-
dea o epidural con anestésicos locales de acción corta
Efectos específicos de la anestesia epidural
Los efectos fisiológicos de la anestesia epidural son similares a los
de la anestesia raquídea, con la excepción de que los valores san-
guíneos de anestésicos locales alcanzan concentraciones lo sufi-
cientemente elevadas para producir efectos sistémicos por sí
mismos. Incluso la lidocaína administrada por vía i.v. (que produce
valores sanguíneos similares a los alcanzados después de una anal-
gesia epidural continua) puede disminuir los requisitos postopera-
torios de opiáceos . Cuando las concentraciones
sanguíneas son excesivas, aparecen efectos adversos cardiovascula-
res y del SNC (v. cap. 20).
Anestesia raquídea
Técnica
Para realizar la anestesia raquídea hay que tener presente en todo
momento la anatomía mientras se inserta la aguja intradural.
1384 Control de la anestesia III