Miller Anestesia

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Desciende bajo la aponeurosis ilíaca para acceder al muslo por
debajo del ligamento inguinal, 1-2cm medial a la espina ilíaca ante-
rosuperior. El nervio emerge desde la fascia lata 7-10 cm por debajo
de esta espina, y se divide en los ramos anterior y posterior. El ramo
posterior inerva la piel de la cara externa del muslo desde la cadera
hasta el tercio medio del muslo,mientras que el ramo anterior inerva
la cara anteroexterna del muslo hasta la altura de la rodilla.
Aplicaciones clínicas
Este bloqueo es útil para obtener injertos cutáneos, y se puede
utilizar junto a otros bloqueos nerviosos periféricos para conseguir
una anestesia completa de la extremidad inferior.
Técnica
Se señala un punto situado 2 cm medial y 2 cm caudal a la espina
ilíaca anterosuperior. Se introduce perpendicularmente a la piel
una aguja de 4 cm del calibre 22, hasta que una pérdida de resis-
tencia brusca nos indica el paso a través de la fascia lata. La aguja
se mueve en abanico en dirección medial y lateral, y se van inyec-
tando 10-15ml de la solución anestésica, depositándola por encima
y por debajo de la fascia lata (v. ). Shannon y cols. com-
pararon la técnica en abanico tradicional para el bloqueo del nervio
cutáneo femoral lateral con una técnica con neuroestimulador bus-
cando hormigueos en la distribución del nervi
Efectos secundarios y complicaciones
La extensión de la anestesia resulta muy limitada con este tipo de
bloqueo, pero el riesgo de complicaciones asociadas es bajo. Una
complicación, aunque improbable, es la neuritis secundaria al trau-
matismo ocasionado por la aguja y la toxicidad farmacológica. No
existen vasos de gran calibre en la proximidad de este nervio, y la
probabilidad de una absorción rápida o de inyección intravascular
es muy pequeña.
Bloqueo del nervio obturador
El nervio obturador procede sobre todo del tercer y cuarto nervios
lumbares, con una contribución menor ocasional desde L2. El
nervio discurre en la profundidad del canal obturador, al descender
desde el borde medial del músculo psoas. Cuando el nervio aban-
dona este canal se divide en sus ramos anterior y posterior. El ramo
anterior proporciona un ramo articular para la cadera y los múscu-
los aductores anteriores, y otro cutáneo variable para la cara infero-
interna del muslo. El ramo posterior inerva a los músculos aductores
profundos y puede enviar un ramo articular a la rodilla.
Aplicaciones clínicas
El bloqueo del nervio obturador se suele llevar a cabo como parte
de la anestesia regional para la cirugía de rodilla. Como es ante
todo un nervio motor, rara vez se bloquea de forma aislada; sin
embargo, puede resultar útil para tratar o diagnosticar la magnitud
del espasmo aductor en pacientes con parálisis cerebral u otras
miopatías o neuropatías que afecten a las extremidades inferiores
antes de una intervención quirúrgica (p. ej., tenotomía de
aductores).
Técnica
El enfermo se coloca en decúbito supino y se hace una marca 1-2 cm
lateral y 1-2 cm caudal con respecto al tubérculo del pubis. Después
de realizar un habón cutáneo se introduce una aguja de 8-10 cm del
calibre 22 perpendicular al punto de entrada en la piel con una
dirección ligeramente medial. A una profundidad de 2-4 cm se
encuentra la rama inferior del pubis, y la aguja resbala en dirección
lateral y caudal hasta que accede al interior del canal obturador. El
nervio obturador se localiza 2-3 cm más allá del punto de contacto
con la rama del pubis (v. . Una vez confirmada la aspira-
ción negativa, se inyectan 10-15ml de solución anestésica. Los neu-
roestimuladores resultan muy útiles para localizar el nervio, y la
posición correcta de la aguja se manifiesta a través de la contracción
de los músculos aductores de la cara interna del muslo.
La técnica de abordaje clásica para bloquear el nervio obtu-
rador supone la ejecución de un contacto perióstico doloroso y
múltiples redirecciones de la aguja.Wassef describió una vía de
abordaje alternativa entre los aductores. En esta técnica, la aguja se
inserta por detrás del tendón del aductor, cerca de su inserción en
el pubis, y se dirige lateralmente hacia una marca realizada en la
piel 1-2 cm medial a la arteria femoral, justo por debajo del liga-
mento inguinal, que representa el canal obturador. El nervio se
identifica mediante una respuesta motora a la neuroestimulación
periférica en el músculo aductor. Recientemente se ha descrito un
abordaje inguinal en el que la aguja se inserta en el pliegue inguinal
en un punto situado a mitad de camino a lo largo de una línea
trazada entre el borde interno del tendón del aductor mayor y el
pulso de la arteria femora .
Efectos secundarios y complicaciones
Las complicaciones son raras, pero este bloqueo es técnicamente
más difícil que otros de la extremidad inferior. El canal obturador
contiene estructuras vasculares y nerviosas, y por tanto existe un
riesgo teórico de inyección intravascular, hematomas y lesiones
nerviosas. La falta de anestesia en la distribución del nervio obtu-
rador puede impedir que un bloqueo de la extremidad inferior, por
lo demás perfecto, sea inadecuado para llevar a cabo intervenciones
quirúrgicas en la rodilla.
Bloqueo parasacro
Un bloqueo parasacro bloqueará con consistencia los dos compo-
nentes del nervio ciático y el nervio cutáneo posterior del muslo. La
distribución de la solución anestésica puede anestesiar además a
otros ramos del plexo sacro, como los nervios glúteos superior e
inferior y el nervio pudendo. Los nervios esplácnicos pélvicos (S2-4),
la porción terminal del tronco simpatico, el plexo hipogástrico infe-
rior y el nervio obturador guardan una relación íntima con elemen-
tos del plexo sacro y pueden anestesiarse con este abordaj
Aplicaciones clínicas
El bloqueo parasacro puede aportar ciertas ventajas sobre aborda-
jes más distales del nervio ciático en procedimientos quirúrgicos
en los alrededores de la rodilla. Cuando las intervenciones se rea-
lizan por debajo de la rodilla, la debilidad del aductor secundaria
al bloqueo de los nervios obturador y glúteo superior puede ser en
realidad una desventaja para la movilización del paciente. Esta
técnica también resulta útil cuando no es posible acceder de forma
inmediata a cada nervio por separado, como por ejemplo, por
traumatismos o infecciones.
Técnica
El abordaje parasacro se fundamenta en las relaciones óseas de la
espina ilíaca posterosuperior y la tuberosidad isquiática. El paciente
se coloca en decúbito lateral, apoyado sobre el lado que no se va a
bloquear. En primer lugar se identifican las zonas más sobresalientes
de la espina ilíaca posterosuperior y de la tuberosidad isquiática y
se traza una línea que una estos puntos. A lo largo de dicha línea se
señala un punto, 6cm por debajo de la espina ilíaca posterosuperior,
para definir el punto de introducción de la aguja ). A con­
tinuación se introduce una aguja de 10cm del calibre 21 en un
plano sagital hasta que se desencadena una respuesta motora;
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Sección III
Control de la anestesia
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