Miller Anestesia

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Efectos secundarios y complicaciones
Las complicaciones graves del bloqueo del nervio ciático son raras.
Sin embargo, deben tenerse en cuenta los riesgos teóricos de los
traumatismos musculares y la punción de una amplia gama de
estructuras vasculares. El bloqueo del nervio ciático es principal-
mente un bloqueo nervioso somático. No obstante, transporta
algunas fibras simpáticas a la extremidad y por tanto puede hacer
que se remansen cantidades pequeñas de sangre, normalmente insu-
ficientes para ocasionar una hipotensión importante. Este bloqueo
puede resultar ventajoso en algunas situaciones, como en las reim-
plantaciones de miembros y en situaciones de dolor con mediación
simpatica. No son inusuales las disestesias residuales de 1-3 días de
duración, pero por lo general se resuelven en cuestión de mese .
Es importante destacar que numerosos procedimientos quirúrgicos
ortopédicos (como las artroplastias totales de cadera y rodilla) se
asocian a neuroapraxia de uno o los dos componentes del nervio
ciático. Así pues, es preciso aplicar este técnica con conocimientos
profundos de la misma para optimizar el resultado neurológico en
los pacientes considerados de riesgo para neuropatías perioperatorias
derivadas de la cirugía o con una disfunción neurológica previa.
Bloqueo en la fosa poplítea
Los músculos posteriores del muslo son el bíceps femoral, el semi-
membranoso, el semitendinoso y la porción posterior del aductor
mayor. A medida que dichos músculos van discurriendo distal-
mente desde su origen en la tuberosidad isquiática se separan en
músculos mediales (semimembranoso y semitendinoso) y laterales
(bíceps), y forman los límites superiores de la fosa poplítea. Los
límites inferiores de esta fosa se encuentran definidos por las dos
cabezas del gemelo. En la porción superior de la fosa poplítea, el
nervio ciático se sitúa posterolateral a los vasos poplíteos. La vena
poplítea queda medial al nervio, mientras que la arteria poplítea es
más anterior, y discurre sobre la superficie poplítea del fémur. Los
dos componentes del nervio se separan cerca del borde superior
de la fosa poplítea. El nervio peroneo se aleja en dirección lateral,
mientras que el ramo tibial, más grande, desciende prácticamente
recto a lo largo de la fosa.A continuación, el nervio tibial y los vasos
poplíteos desaparecen en la profundidad de la convergencia de las
cabezas del gemelo.
Aplicaciones clínicas
El bloqueo se emplea sobre todo para la cirugía del tobillo y el pie.
También se puede aplicar con éxito en la población pediátrica.
Tiene más aceptación que el bloqueo del tobillo en los procedi-
mientos quirúrgicos, en los que se necesita colocar un torniquete
en la pantorrilla. Los dos componentes del nervio ciático se pueden
bloquear a la altura de la fosa poplítea por los abordajes posterior
o lateral. Este bloqueo se debe complementar con el bloqueo del
nervio safeno en los procedimientos quirúrgicos sobre la cara
medial de la pierna, o cuando va a usarse un torniquete en la pan-
torrilla o una venda de Esmarch.
Técnica
Vía de abordaje posterior
El abordaje clásico a la fosa poplítea se realiza por vía posterior,
con el enfermo colocado en decúbito prono. Sin embargo, también
se puede acceder con el paciente en decúbito lateral (con la pierna
sana en posición de declive) o en decúbito supino (con la pierna flexionada a la altura de la cadera y la rodilla).
Los bordes de la fosa poplítea se identifican flexionando la
articulación de la rodilla. Se dibuja un triángulo, cuya base es el
pliegue cutáneo situado por detrás de la rodilla, mientras que los
dos lados están constituidos por el semimembranoso (medial) y el
bíceps femoral (lateral). Se traza una bisectriz desde el vértice hasta
la base del triángulo, y se inserta una aguja de 5 cm en un punto
situado 5-10 cm por encima del pliegue cutáneo y 0,5-1 cm por
fuera de dicha bisectriz . Clásicamente se ha descrito
una distancia de 5 c Sin embargo, se ha recomendado una dis-
tancia de 7-10 cm para tratar de bloquear el nervio ciático antes de
su divisió . La aguja se profundiza con un ángulo de 45 grados,
hasta obtener una parestesia o una respuesta motora con el neu-
roestimulador. La respuesta que mejor predice un bloqueo ner-
vioso completo del pie con la ayuda del neuroestimulador es la
inversión del pi Suele bastar con un volumen de solución anes-
tésica de 30ml.
El índice de éxito se acerca, en general, al 90-95 . No se
ha realizado ningún estudio comparativo formal entre la técnica
de parestesias y la técnica con neuroestimulación para valorar la
eficacia y las complicaciones. Se piensa que los bloqueos incomple-
tos se deben a una distribución defectuosa (como consecuencia del
tamaño del nervio ciático), a las cubiertas aponeuróticas indepen-
dientes de los nervios tibial y peroneo o al bloqueo de uno solo de
los componentes del nervio ciático. La identificación de los com-
ponentes tibial y peroneo disminuye la latencia y mejora el índice
de éxit
Vía de abordaje lateral
Se ha descrito una técnica de abordaje lateral para bloquear el
nervio ciático en la fosa poplíte . Aunque se tarda más tiempo en
llevarlo a cabo, el inicio y la calidad del bloqueo son similares al
abordaje posterior Esta vía de acceso permite colocar al paciente
en decúbito supino y elimina la necesidad de recolocarlo una vez
realizado el bloqueo. La pierna del enfermo está extendida, con el
eje largo del pie con un ángulo de 90 grados respecto a la mesa. El
punto de inserción se localiza en la intersección de una línea ver-
tical trazada desde el borde superior de la rótula y la fosita entre el
límite externo del bíceps femoral y el vasto externo. Se introduce
una aguja de 10 cm con un ángulo de 30 grados en dirección pos-
terior respecto al plano horizontal (v. ). Como el nervio
peroneo común se localiza lateral al nervio tibial, con esta vía de
abordaje la aguja de estimulación se encuentra en primer lugar con
el nervio peroneo común.Al igual que ocurre con la vía de abordaje
posterior clásica, se busca una respuesta de inversión del pi Si
aparece una respuesta asociada al nervio peroneo común (p. ej.,
eversión), la aguja se redirige con una dirección más posterior.
Efectos secundarios y complicaciones
Al igual que sucede en otros bloqueos nerviosos periféricos, la
neuropatía es la complicación más frecuente. La presencia de
estructuras vasculares en el interior de la fosa poplítea aumenta el
riesgo de inyección intravascular. La realización del bloqueo en la
fosa poplítea en pacientes sometidos con anterioridad a una artro-
plastia total de rodilla o a una derivación vascular (femoropoplítea)
debe ser muy cuidadosa. No obstante, no se han publicado casos
de roturas del injerto o de infecciones articulares relacionadas con
la colocación de la aguja en estos enfermos.
Bloqueos nerviosos en el tobillo
Cuatro de los cinco nervios individuales que se pueden bloquear
en el tobillo para anestesiar el pie son ramos terminales del nervio
ciático: los ramos tibial posterior, sural, peroneo superficial y
peroneo profundo. El nervio ciático se divide en o por encima del
vértice de la fosa poplítea para formar los nervios tibial y peroneo
común. Este último desciende lateralmente alrededor de la cabeza
del peroné, donde se divide en los nervios peroneos superficial
y profundo.
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Sección III
Control de la anestesia
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