Miller Anestesia

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La inervación cutánea de la cabeza y del cuello la propor-
cionan fibras sensitivas del nervio trigémino y del plexo cervi-
cal. La inervación de las vías respiratorias proviene de los
nervios vago y glosofaríngeo. La anestesia del ganglio estrellado
provoca el bloqueo simpático de la cara y de la extremidad
superior.
Bloqueo del nervio trigémino
El nervio trigémino se divide en tres ramos principales en la fosa
craneal media. Estas divisiones (los nervios oftálmico, maxilar y
mandibular) proporcionan la inervación sensitiva del ojo y la
frente, la zona media de la cara y el maxilar superior y la mandí-
bula, respectivamente . Todos estos nervios son pura-
mente sensitivos, con la excepción de las fibras motoras para los
músculos encargados de la masticación, que van con el nervio
mandibular.
El bloqueo del ganglio de Gasser, al que se accede clásica-
mente a través del agujero oval, rara vez se emplea para obtener
anestesia quirúrgica. Antes se aplicaba sobre todo en el diagnóstico
y el tratamiento de la neuralgia del trigémino; sin embargo, la
creciente popularidad y seguridad de la ablación del ganglio
mediante termocoagulación ha provocado que los bloqueos neu-
rolíticos se hayan vuelto obsoletos.
Aplicaciones clínicas
El bloqueo de la segunda y tercera divisiones del nervio trigémino,
así como el de los ramos periféricos, a veces resulta útil para
diagnosticar y tratar síndromes dolorosos, así como para proce-
dimientos quirúrgicos menores en pacientes seleccionados (v.
.
Técnica: nervios mandibular y maxilar
Los nervios mandibular y maxilar, dos divisiones del nervio tri-
gémino, se pueden bloquear a través de una punción única (v.
. El nervio maxilar (la segunda división) se bloquea
cuando sale del cráneo a través del agujero redondo o mayor y
atraviesa la fosa pterigopalatina o infratemporal entre el cráneo
y el maxilar superior. El nervio finaliza como nervio infraorbi-
tario cuando sale a través del agujero infraorbitario, donde
también se puede anestesiar.
Después de localizar la escotadura coronoide de la mandí-
bula y pedir al paciente que cierre la boca, se inserta una aguja de
8 cm del calibre 22 en el borde inferior de la apófisis coronoides,
perpendicular a la piel. La aguja contacta con la lámina pterigoi-
dea lateral, a una profundidad aproximada de 5 cm. A continua-
ción, se retira y se redirige en dirección anterior y superior, para
resbalar por la lámina, y se introduce unos 0,5 cm hacia la fosa
pterigopalatina (v. . Bastan 3-5ml de anestésico local
para bloquear el maxilar y la piel del párpado inferior, la mejilla y
el labio superior.
El nervio mandibular (la tercera división) abandona el
cráneo a través del agujero oval e inerva la piel de la mandíbula
y la piel de la región anterior y superior de la oreja mediante su
división posterior. Los ramos sensitivos del nervio craneal V3
son los nervios bucal, auriculotemporal, lingual y alveolar infe-
rior (que finaliza en el nervio mentoniano). La división anterior
proporciona la inervación motora para los músculos de la
masticación.
El nervio mandibular se bloquea utilizando la misma
punción que para el nervio maxilar. La aguja se avanza a lo largo
del margen inferior de la apófisis coronoides hasta que contacta
con la lámina pterigoidea lateral (unos 5 cm). Acto seguido se
retira, se redirige para resbalar por el borde posterior de la
lámina pterigoidea, y se avanza para intentar desencadenar una
parestesia. La aguja no se debe introducir más de 0,5 cm una vez
pasada la lámina (v. . Suele bastar con 3-5ml de
solución anestésica.
Efectos secundarios y complicaciones
El bloqueo del nervio maxilar puede asociarse a la formación de
hematomas, y si el anestésico se distribuye hasta el nervio óptico
puede provocar ceguera transitoria. El bloqueo del nervio man-
dibular no se relaciona con complicaciones graves. Si la aguja se
avanza más allá de los 0,5 cm recomendados después de pasar
la lámina pterigoidea, se puede perforar la faringe, con lo que
crece el riesgo de contaminación de la fosa infratemporal. En
raras ocasiones se puede producir una distribución subaracnoi-
dea del anestésico local, lo que ocasiona una anestesia del tronco
del encéfal .
Ramos sensitivos terminales del nervio
trigémino
Aplicaciones clínicas
El bloqueo de los ramos terminales de las tres divisiones del nervio
trigémino se emplea sobre todo en el diagnóstico de la neuralgia
del trigémino. Asimismo, se pueden bloquear los nervios por sepa-
rado para procedimientos quirúrgicos menores.
Técnica
Nervios supraorbitario y supratroclear
Los nervios supraorbitario y supratroclear, ramos del nervio oftál-
mico (es decir, nervio craneal V1) proceden del nervio frontal, que
inerva la piel de la zona medial del párpado superior y la frente. La
escotadura supraorbitaria puede palparse fácilmente. Esta referen-
cia se localiza trazando una línea vertical con la pupila (con el ojo
mirando directamente hacia delante), el agujero infraorbitario y el
agujero mentoniano .
Una aguja de 2 cm del calibre 25 se inserta justo por encima
de la escotadura supraorbitaria, y se inyectan 2-4ml de la solución
anestésica. En ocasiones se provoca una parestesia, pero no de
forma imprescindible. El nervio supratroclear se puede bloquear
ampliando la inyección supraorbitaria en dirección medial, y aña-
diendo otros 2-4ml de la solución.
Nervio infraorbitario
Este nervio se puede bloquear para anestesiar el labio superior y
la piel de la mejilla. La escotadura infraorbitaria se sitúa en una
línea que conecta los agujeros supraorbitario y mentoniano y la
pupila del ojo. El nervio se puede bloquear avanzando una aguja
de 3 cm del calibre 25 en dirección lateral y cefálica hacia el agujero,
desde un punto situado 1 cm por debajo.Amenudo se desencadena
una parestesia. Cuando la punta de la aguja se sitúa en la región
del agujero, se inyectan 3-4ml de la solución anestésica. No es
imprescindible que la aguja entre en el agujero (v. ).
Nervio mentoniano
El bloqueo del nervio mentoniano en su salida por el agujero
mentoniano proporciona anestesia para el labio inferior y la barbi-
lla. El agujero mentoniano se sitúa en una línea vertical que conecta
la pupila del ojo con los agujeros de los nervios periféricos de V1,
V2 y V3. El agujero se palpa en la mandíbula, y se introduce una
aguja de 3 cm del calibre 25 en dirección inferior y medial. La
infiltración de 2-4ml de solución anestésica tras la aparición de
parestesias o en la región del agujero consigue bloquear el nervio
mentoniano (v. ).
1428 Control de la anestesia III