Miller Anestesia

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simpático; el ramo cutáneo posterior, que inerva la piel y la mus-
culatura del área paravertebral; el ramo cutáneo lateral, que emerge
inmediatamente por delante de la línea axilar media y que envía
ramas subcutáneas hacia delante y hacia atrás, y el ramo cutáneo
anterior, que es la terminación del nervio ).
En la parte medial al ángulo posterior de la costilla, el nervio
intercostal se sitúa entre la pleura y la fascia intercostal interna. En
el ángulo posterior de la costilla, el nervio se localiza en el surco
costal acompañado de la arteria y vena intercostal.
Aplicaciones clínicas
Pocos procedimientos quirúrgicos pueden llevarse a cabo exclu-
sivamente con un bloqueo intercostal, por lo que normalmente
se asocian a otras técnicas, si bien esta combinación de técnicas
no ha logrado superar a la popularidad del bloqueo epidural. No
obstante, en pacientes con contraindicaciones para bloqueos
neuroaxiales, estas técnicas pueden aplicarse solas o combina-
das con bloqueos del plexo celíaco y un plano anestésico super-
ficial, proporcionando condiciones quirúrgicas excelentes para
intervenciones intraabdominales. Del mismo modo, pueden lle-
varse a cabo procedimientos intratorácicos combinando blo-
queos intercostales y del ganglio estrellado con sedación
endotraqueal. Aunque pueden aplicarse para procedimientos
quirúrgicos, la mayor parte de las indicaciones son como anal-
gesia postoperatoria.
Reiestad y Stromskag fueron los primeros en describir la
colocación de un catéter interpleural para tratar el dolor post­
operatorio en el año 198 El entusiasmo por esta técnica ha
crecido y disminuido. No se conoce en detalle su mecanismo de
acción y los informes relativos a su eficacia arrojan resultados
variables. En conjunto, los resultados para la colecistectomía han
sido los más favorable . Las ventajas de la analgesia interpleu-
ral son más difíciles de demostrar en pacientes que se van a
someter a una toracotomía, quizás debido a problemas técnicos
relacionados con la presencia de sangre en el espacio pleural y en
el tubo de drenaje torácico. Otra aplicación más reciente ha sido
la analgesia para el postoperatorio de derivaciones cardiopulmo-
nares mínimamente invasiva
Técnica
Bloqueo intercostal
El nervio intercostal puede bloquearse fácilmente en el ángulo de
la costilla, justo por fuera del grupo muscular sacroespinal. El
paciente se coloca en decúbito prono con una almohada debajo del
abdomen para disminuir la curvatura lumbar (v. ). Se
traza una línea a lo largo de las apófisis vertebrales posteriores. A
continuación se dibujan líneas paralelas a lo largo de los ángulos
posteriores de la costilla, los cuales se pueden palpar a unos 6-8 cm
de la línea media. Estas líneas se curvan hacia dentro en las zonas
más altas para no pasar por encima de la escápula. Se palpa el borde
inferior de cada costilla y se realiza una marca en una línea que
cruce el ángulo posterior de la costilla. Una vez preparada la piel,
se realiza un habón cutáneo en cada uno de esos puntos. A conti-
nuación se acopla una aguja de 4 cm del calibre 22 a una jeringa
de 10ml. El dedo índice de la mano izquierda desplaza la piel hacia
arriba sobre la costilla del paciente, empezando desde la costilla
más baja. La aguja se introduce en la punta del dedo hasta quedar
apoyada sobre la costilla. A continuación, los dedos de la mano
izquierda se cambian para sujetar con firmeza el émbolo de la
jeringa. Después, la mano izquierda hace resbalar la aguja 3-5mm
por el borde inferior de la costilla, inyectando en dicho punto
3-5ml de solución anestésica (v. ). Este proceso se repite
en cada costilla. El paciente puede sentirse más cómodo si se pro-
porciona una sedación intravenosa adecuada con la que lograr
analgesia y cierto grado de amnesia.
Una alternativa consiste en realizar el bloqueo intercostal en
la línea axilar media con el paciente en decúbito supino. Teórica-
mente, es posible que no se bloquee el ramo cutáneo lateral del
nervio, pero en estudios de TC se demuestra que la solución anes-
tésica se distribuye varios centímetros a lo largo de la fosita costal
1434 Control de la anestesia III
Figura 42-32 A, Colocación del paciente para el bloqueo de un nervio intercostal. B, El dedo índice desplaza la piel hacia arriba sobre la costilla. La aguja
se introduce en la punta del dedo apoyándose sobre la costilla. La aguja resbala por el borde inferior de la costilla introduciéndose 3-5mm. C, Un nervio
intercostal y sus ramos.