Miller Anestesia

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El bloqueo de los ramos subcutáneos se consigue inyectando 1-2ml
adicionales a medida que se va retirando la aguja.
Catéter interpleural
La técnica para colocar el catéter interpleural es bastante sencilla y
puede realizarse con el paciente en decúbito lateral (y ligeramente
oblicuo) o en sedestación. En primer lugar se identifica el sexto o
el séptimo espacio intercostal. La aguja se introduce unos 10 cm
por fuera de la línea media posterior, profundizando la punta de
una aguja epidural hasta que se apoye sobre el borde cefálico de la
costilla, por debajo del espacio intercostal al que se va a acceder. Se
rellena una jeringa de cristal con suero salino o aire y se acopla a
la aguja, y todo el conjunto se avanza lentamente sobre el borde
superior de la costilla. Cuando la punta de la aguja atraviesa la
pleura parietal, la solución de la jeringa es aspirada hacia la cavidad
torácica debido al efecto de la presión intratorácica negativa. Este
efecto puede observarse en pacientes con ventilación espontánea o
mecánica, si bien es más acentuado en los primeros.
A continuación se introduce el catéter 5-8 cm en el interior
del espacio interpleural, fijándolo sobre la pared torácica. Durante
la introducción de la aguja y la colocación del catéter debe mini-
mizarse la entrada de aire a través de la aguja. El parénquima
pulmonar puede dañarse con las técnicas de pérdida de resistencia
o al introducir una longitud excesiva del catéter.
Efectos secundarios y complicaciones
La complicación más temida del bloqueo intercostal es el neumotó-
rax.No obstante, la incidencia real detectada en una serie de bloqueos
realizados por anestesiólogos con cualquier nivel de experiencia era
solamente del 0,07%. Las radiografías de tórax postoperatorias de
rutina demostraban una incidencia de neumotórax asintomático del
0,42 . En caso de que se produzca esta complicación inusual, el
tratamiento suele limitarse a observación, administración de oxígeno
o aspiración con aguja. En contadas ocasiones es necesario colocar
un tubo de tórax cuando estas medidas no son satisfactorias.
Los bloqueos intercostales múltiples pueden asociarse a
riesgo de toxicidad sistémica por los anestésicos locales debido al
gran volumen inyectado y a la rápida absorción de las soluciones.
Se ha demostrado que la utilización de epinefrina disminuye las
concentraciones sanguíneas. Los pacientes deben estar monitori-
zados durante la realización del bloqueo y, al menos, durante los
20-30 minutos posteriores. Este tipo de bloqueo no debería prac-
ticarse en pacientes con fibrosis o inflamación pleural, derrame
pleural, afectaciones del parénquima pulmonar asociadas a enfer-
medades pleurales o en situaciones de diátesis hemorrágica. Las
afecciones pleurales pueden condicionar una distribución defec-
tuosa de las soluciones anestésicas y una absorción rápida en caso
de inflamación. Los pacientes con neumopatías graves cuya respi-
ración se base principalmente en la musculatura intercostal pueden
manifestar una descompensación respiratoria después de bloqueos
intercostales bilaterale
Bloqueo del plexo celíaco
Aplicaciones clínicas
El bloqueo del plexo celíaco puede combinarse con un bloqueo
intercostal para proporcionar anestesia para procedimientos qui-
rúrgicos intraabdominales. Este bloqueo puede suprimir al sistema
nervioso autónomo y ayudar a reducir la respuestas endocrinas
y de estrés a la cirugía.
Anatomía y técnica
El plexo celíaco contiene fibras viscerales aferentes y eferentes que
proceden de T5-T12 a través de los nervios esplácnicos mayor,
menor e inferior. El plexo carece de fibras somáticas y está com-
puesto por una serie de ganglios y fibras nerviosas. Inerva a la
mayoría de las vísceras abdominales. Es importante conocer las
estructuras que lo rodean para una correcta colocación de la aguja.
El plexo descansa en íntima proximidad con la vértebra L1. La vena
cava discurre por delante y hacia la derecha, mientras que hacia la
izquierda y por delante queda la aorta. Los riñones se sitúan
a ambos lados, con el páncreas por delante. El número de ganglios
varía entre 1 y 5, y cada uno tiene un diámetro de 0,5-4,5 cm. Los
ganglios del lado izquierdo suelen estar más bajos que los del lado
derecho.
Las referencias óseas superficiales pueden servir de guía
fiable para la colocación de la aguja. Con el paciente en decúbito
prono y con una almohada bajo el abdomen se trazan líneas que
conecten la apófisis de T12 con puntos situados a ambos lados
a 7-8 cm de distancia en los bordes inferiores de la 12.ª costilla.
Estas líneas forman un triángulo isósceles aplanado en el que
los lados actúan de guías para colocar las agujas ( .
A través de un habón cutáneo se introduce una aguja de 10-15 cm
del calibre 20 en el lado izquierdo con un ángulo de 45 grados
hacia el cuerpo vertebral de T12 o de L1. La aguja debería con-
tactar con hueso a una distancia de 7-9 cm. A continuación se
retira la aguja, reintroduciéndola para que resbale por el cuerpo
vertebral en dirección anterior y lateral. Después se profundiza
la aguja 1,5-2 cm; las pulsaciones aórticas pueden percibirse
en la aguja si está colocada correctamente (v. ). Una
vez asegurada esta profundidad, se inserta la aguja del lado
derecho de la misma forma hasta una profundidad 1,0-1,5 cm
mayor (v. ). Cuando las agujas están en posición se
comprueba que no salga sangre, orina o líquido cefalorraquídeo.
En primer lugar se inyecta una dosis de prueba de 3-5ml por
cada aguja antes de administrar una dosis de 20-25 ml por cada
una de ellas.
Efectos secundarios y complicaciones
Los efectos secundarios asociados al bloqueo del plexo celíaco son
hipotensión; inyección subaracnoidea, epidural o intravascular;
neumotórax; punción visceral de riñón, uréter o intestino, y hema-
tomas retroperitoneales.
Bloqueo paravertebral
Aplicaciones clínicas
Este bloqueo puede usarse para proporcionar anestesia, analgesia,
o ambas en pacientes que vayan a someterse a procedimientos
quirúrgicos torácicos, abdominales o en la pelvis, así como para
cirugía de la mama. Se han descrito tanto bloqueos bilaterales
como continuo . Los bloqueos paravertebrales torácicos pro-
porcionan una analgesia comparable a la aportada por las técnicas
epidurales en pacientes que van a someterse a una toracotomía,
pero con un número menor de efectos secundario El bloqueo
paravertebral puede ser de gran utilidad para el diagnóstico y el
tratamiento de ciertos procesos dolorosos crónicos, como el dolor
posterior a la toracotomía o la mastectomía.
Técnica
Bloqueo paravertebral torácico
El bloqueo paravertebral torácico se realiza en el punto en el que
emergen los nervios raquídeos por los agujeros vertebrales. Con
ello se consigue un bloqueo simpático y somático de varios derma-
tomas torácicos contiguos por encima y por debajo del punto de
inyección.
El bloqueo paravertebral torácico puede efectuarse con el
paciente en sedestación, decúbito lateral o decúbito prono; la
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Sección III
Control de la anestesia
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