Miller Anestesia

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posición de sedestación permite identificar fácilmente las referen-
cias. En primer lugar se identifican las apófisis espinosas torácicas,
introduciendo la aguja 2,5-3 cm por fuera de la porción más cefá-
lica de la apófisis espinosa, profundizando perpendicularmente a
la piel en todos los planos hasta contactar con la apófisis transversa
de la vértebra inferior, normalmente a una profundidad de 2-4 cm.
Una vez identificada la apófisis transversa, la aguja suele redirigirse
en dirección cefálica, avanzando gradualmente hasta que se percibe
una pérdida de resistencia 1-1,5 cm más allá del borde superior. No
obstante, el riesgo de neumotórax puede reducirse resbalando la
aguja en dirección cauda
La distribución de la solución anestésica puede ser variable,
pero una inyeccion de 15ml consigue un bloqueo somático unilateral
a lo largo de cuatro o cinco dermatomas; el anestésico tiende a dis-
tribuirse en sentido cauda Para lograr una distribución más amplia
se pueden inyectar 3-4ml de anestésico local en cada segment
Bloqueo paravertebral lumbar
Los nervios lumbares salen por los agujeros vertebrales por debajo
del borde caudal de la apófisis transversa. Cada nervio se divide en
ramos anteriores y posteriores; los ramos anteriores L1-L4 (con
una contribución de T12) forman el plexo lumbar.
El paciente se coloca en decúbito prono, en la misma posi-
ción que la descrita para el bloqueo intercostal. Se dibujan una serie
de líneas a través de los bordes cefálicos de las apófisis espinosas
vertebrales lumbares. Dichas líneas están enfrente de los bordes
caudales de las apófisis transversas homólogas (v. ).
A través de un habón cutáneo realizado a unos 3 cm por fuera de
la línea media se introduce perpendicularmente a la piel una aguja
de 8 cm del calibre 20 hasta contactar con la apófisis transversa a
una profundidad de 3-5 cm. Posteriormente, se redirige la aguja
para resbalar por el borde caudal de la apófisis transversa. En un
punto situado 1-2 cmmás profundo (grosor de la apófisis espinosa)
se inyectan 6-10ml de la solución anestésica (v. ). La
búsqueda de una parestesia o la utilización de un neuroestimulador
ayudan a confirmar la correcta colocación de la aguja.
Efectos secundarios y complicaciones
Existe la posibilidad de inyección epidural o subaracnoidea del
anestésico dada la proximidad de la columna. También existe la
posibilidad de inyección intravascular a través de los vasos lumba-
res, la vena cava o la aorta. Los índices de punción pleural y de
neumotórax se cifran en el 1,1% y el 0,5%, respectivament
Técnicas continuas con catéter
Entre las ventajas que se han aludido a favor de los bloqueos nerviosos
continuos están la posibilidad de prolongar la anestesia quirúrgica, la
disminución del riesgo de toxicidad al reducir las dosis fraccionadas,
la analgesia postoperatoria y la simpatectomía. Se han descrito
métodos para colocar catéteres sobre la aguja y a través de la aguja.
Los adelantos tecnológicos de los equipos, como el desarrollo de
agujas y catéteres de estimulación, y las bombas portátiles, que per-
miten infundir anestésicos locales incluso después del alta hospitala-
ria, han incrementando los índices de éxito y de popularidad de los
bloqueos periféricos continuos Aunque siguen exis-
tiendo dudas acerca de la correcta colocación del catéter y sobre su
mantenimiento, el uso de catéteres estimulantes y la confirmación
radiológica pueden mejorar aún más la funcionalidad de este
métod . En conjunto, los bloqueos nerviosos periféricos continuos
aportan una analgesia superior a la ofrecida por el tratamiento con-
vencional con opiáceos. Es frecuente la aparición de problemas técni-
cos menores,como acodamientos,desplazamientos o fugas del catéter,
así como de colonización bacteriana, pero no tienen repercusiones
adversas en la inmensa mayoría de los casos. No obstante, los casos
de incidentes adversos neurológicos o infecciosos graves son raro
Los métodos para proporcionar anestesia continua del plexo
braquial llevan descritos, por lo menos, desde la década de 1940, y
con frecuencia ofrecen soluciones ingeniosas para colocar y asegu-
rar la aguja o el catéter. Esta técnica puede aplicarse, sobre todo, a
pacientes que vayan a someterse a reimplantaciones del miembro
superior o de dedos de la mano, a artroplastias totales de hombro
o codo, y en pacientes con distrofias simpático reflejas, en los que
una analgesia y una simpatectomía prolongadas pueden resultar
sumamente beneficiosa
Las técnicas continuas para la extremidad inferior también se
describieron hace décadas, pero han sido infrautilizadas con respecto
a las técnicas continuas para la extremidad superior y a los bloqueos
1436 Control de la anestesia III
Figura 42-33 A, Para bloquear el plexo celíaco, la aguja se introduce con un ángulo de 45 grados hacia el cuerpo vertebral de L1. La punta resbala por el
cuerpo vertebral hacia delante y hacia los lados y se profundiza 1,5-2cm. B, Colocación del paciente y referencias superficiales para realizar el bloqueo del
plexo celíaco. A, aorta; VCI, vena cava inferior.