Miller Anestesia

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1364 Control de la anestesia III
continuación sobre la guía hasta la porción superior de la tráquea,
retirando la guía a continuación y avanzando el tubo en el interior de
la tráquea ). Las guías pueden salir por la boca o por la
nariz. En caso de que se haya planificado una intubación nasal y la
guía haya salido por la boca, puede pasarse un catéter blando a través
de la nariz, sacándolo por la boca, y usarlo después para sacar la guía
a través de la nariz. Las guías pueden ser introductores de plástico,
catéteres epidurales, guías metálicas de acero y suturas. Estos mate-
riales de guía poseen propiedades diferentes, pero no se ha compa-
rado su eficacia clínica. El paso de un catéter epidural a través de la
laringe ha conseguido su propósito después de que hubiera fallado
una guía metálica, y es más fácil recuperar de la boca un introductor
de plástico que una guía metálica. Las guías metálicas constituyen
una alternativa mejor para combinarlas con el LFF. La técnica puede
realizarse con anestesia tópica en un paciente sedado.
Los detalles de la técnica son importantes. La extensión del
cuello facilita el acceso a la membrana cricotiroidea. Las guías se
introducen a través de una aguja o una cánula que se inserta hori-
zontalmente (de manera que no se lesionen las cuerdas vocales),
con el bisel en dirección cefálica. La posición intratraqueal de la
aguja inicial debería confirmarse mediante la aspiración de aire. La
subluxación mandibular y la tracción de la lengua pueden facilitar
el paso de la guía por detrás de la lengua.
Se ha descrito una serie de problemas con la técnica retrógrada
y se han formulado variantes para mejorar su fiabilidad.
El problema más frecuente es que el tubo traqueal salte al interior del
esófago una vez que se ha retirado la guía, ya que la membrana cri-
cotiroidea únicamente queda 1cm por debajo de las
cuerdas vocales. La introducción de una vaina de plástico más rígida
y ancha sobre la guía actúa a modo de introductor para el tubo tra-
queal y mejora la fiabilidad. Una tracción excesiva sobre la guía puede
tirar del tubo traqueal en sentido anterior, ocasionando una alinea-
ción errónea y aumentando el riesgo de que el avance del tubo se vea
estorbado por la epiglotis u otras estructuras laríngeas. La intubación
retrógrada a través de la nariz puede tener éxito cuando ha fallado la
vía oral, probablemente porque es menos probable que choque con
la glotis anterior. La introducción a través del espacio subcricoideo
(cricotraqueal) en lugar de hacerlo por el cricotiroideo puede mejorar
la fiabilidad, con el posible inconveniente de que puede aumentar el
riesgo de hemorragia. La guía puede enhebrarse a través del ojo de
Murphy y pasarse a continuación a través de la luz proximal del tubo
traqueal. Se ha conseguido la intubación después de que hubiesen
fallado otras técnicas, tirando del tubo después de haber hecho un
nudo dentro del ojo de Murph .
La técnica retrógrada tiene algunas desventajas. Es cruenta y
el avance del tubo traqueal se hace a ciegas. Supone varios pasos y se
necesita cierto tiempo. Las complicaciones más habituales son hemo-
rragias poco importantes, enfisema subcutáneo, neumomediastino e
infección. Entre las contraindicaciones están las coagulopatías, la
incapacidad para identificar los puntos de referencia, la patología
laríngea y las infecciones locales. Ciertos autores han logrado tasas de
éxito altas con la técnica retrógrad , mientras que otros han obte-
nido un éxito escaso y tasas de complicaciones notable
Uno de los méritos más destacables de la técnica es su sim-
plicidad. Tiene poca relevancia en la práctica electiva en los hos-
pitales avanzados. Puede ser la técnica de elección cuando el
paciente presenta una hemorragia faríngea y se prevea imposible
la intubación. Es de utilidad cuando está indicada la intubación
con el paciente despierto y no se dispone de equipo sofisticado.
Estilete iluminado (intubación guiada por luz)
El término «estilete iluminado» puede usarse para describir a cual-
quier dispositivo que emplee una luz brillante en el interior de la
punta de un tubo traqueal como guía para facilitar la intubación
traquea La técnica depende de la interpretación de la luz trans-
mitida a través de la piel del cuello para señalar la posición de la
punta del tubo traqueal. Cuando la punta está en la laringe, la luz
debería estar en la línea media y su posición en el plano longi­
tudinal indica su ubicación con respecto al cartílago laríngeo.
A medida que la luz va avanzando más distalmente, una incandes-
cencia localizada señala una posición traqueal y una incandescen-
cia difusa indica una posición esofágica.
Figura 40-16Intubación retrógrada con un equipo de Cook. A, Una vez
colocada la vaina de una aguja del calibre 18 G en el interior de la laringe, se
introduce el extremo en J de la guía metálica en dirección cefálica hasta que
salga por la boca o por la nariz. B, A continuación se enhebra un catéter de
Teflon de 11,0 Fr sobre la guía metálica hasta que contacta con el lugar
de entrada en la laringe. La guía se saca por arriba. C, Después de avanzar el
catéter de Teflon entre 2 y 3cm, se avanza el tubo traqueal en el interior de la
tráquea mientras se mantiene un control constante del catéter. (Por cortesía
de Cook Critical Care, Bloomington, IN.)