Miller Anestesia

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Control de las vías respiratorias en el adulto 1365 40
Sección III
Control de la anestesia
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La curva de aprendizaje es notable, pero pueden lograrse tasas
de éxito altas con escasas complicaciones enmanos de especialistas que
emplean la técnica con regularidad en su práctica clínic Puede
usarse con la intubación por vía oral y nasal, con tubos de doble luz o
junto con otros dispositivos como la ML o la ILMA. Se ha descrito su
aplicación satisfactoria en numerosas situaciones de dificultad de las
vías respiratoria como en casos de trastornos de la columna cervical
y para la intubación en decúbito lateral. Las excelentes tasas de éxito
logradas después de la administración de RNM no pudieron repetirse
en pacientes no relajados, en los que la incidencia de reacciones adver-
sas fue considerablemente inaceptabl Entre las causas de sus fracasos
están los defectos de iluminación como consecuencia de la obesida
o la pigmentación de la piel, la resistencia al avance del tubo traqueal
y situaciones como tos, hipoxia e intubación esofágic La técnica es
particularmente difícil en presencia de lesiones laríngeas. Entre las
contraindicaciones para realizarla están los tumores de las vías respira-
torias, las infecciones, los traumatismos y los cuerpos extraños.
Respuesta fisiológica a la intubación traqueal
La laringoscopia directa y el paso del tubo traqueal son estímulos
nocivos que pueden provocar respuestas adversas en diversos sis-
temas fisiológicos aparte del cardiovascular y respiratorio.
La intubación traqueal en un plano anestésico excesivamente
superficial se asocia a una hipertensión y una taquicardia notables.
La magnitud de la respuesta es mayor conforme aumenta la fuerza
y la duració de la laringoscopia. La elevación de la presión arte-
rial comienza normalmente a los 5 segundos de iniciada la larin-
goscopia, alcanza su máximo en cuestión de 1-2 minutos y regresa
a sus valores de control en 5 minutos. Estos cambios hemodinámi-
cos pueden desencadenar isquemia miocárdica, pero por lo general
tienen pocas repercusiones en la mayoría de los pacientes. No obs-
tante, son indeseables en aquellos con patología cardíaca.
Es posible separar los factores que contribuyen a la respuesta
hemodinámica. Los cambios hemodinámicos comienzan a los
pocos segundos de la laringoscopia directa,y se produce un aumento
adicional en la frecuencia cardíaca y en la presión arterial durante
la introducción del tubo traqueal. La intubación traqueal a través
de una ILMA desencadena un efecto hemodinámico similar al pro-
vocado por la laringoscopia direct Cuando la intubación orotra-
queal o la INT se realizan con el LFF bajo anestesia general sin
anestesia tópica de las vías respiratorias, los cambios hemodinámi-
cos son parecidos a los observados con la laringoscopia directa.
Se han probado numerosas técnicas en un esfuerzo por atenuar
las respuestas hemodinámicas adversas a la intubación, pero ninguna
de ellas es la ideal. La prevención mediante una profundización del
plano anestésico es atractiva en la teoría. Sin embargo, los cambios en
la concentración de los anestésicos en la sangre y en sus lugares de
acción ocurren lentamente en relación al comienzo y la desaparición
de los estímulos en las vías respiratorias y las respuestas hemodiná-
micas. La utilización de N2 O con un anestésico inhalatorio puede ser
beneficiosa. Dosis altas de opiáceos (aparte de la morfina), como el
fentanilo, 6mg/kg, suprimen la respuesta hemodinámica, pero con el
riesgo de prolongar la depresión respiratoria. Los anestésicos tópicos
en aerosoles o mediante otros tipos de aplicación pueden ser benefi-
ciosos y tienen un riesgo escaso de reacciones adversas. La aplicación
de esta anestesia tópica puede ocasionar reacciones hemodinámicas
adversas poco relevantes, mucho menore que las ocasionadas por
la intubación traqueal. También puede ser beneficiosa la combinación
de anestésicos tópicos con otros fármacos, como los opiáceos.
Se ha estudiado el papel de fármacos que actúan fundamen-
talmente sobre el sistema cardiovascular. Muchos pueden dismi-
nuir la presión arterial o la respuesta de la frecuencia cardíaca, pero
no ambas cosas, y pueden ocasionar hipotensión o bradicardia. Se
ha recomendado la administración de labetalol y esmolol, particu-
larmente en combinación con opiáceos. Sin embargo, raras veces
se indica la administración de dichos fármacos.
Otra estrategia para disminuir la respuesta cardiovascular a
la intubación traqueal consiste en modificar la técnica de la intu-
Figura 40-17Variaciones de la técnica retrógrada. La membrana
cricotiroidea está indicada con una flecha. La guía se ha insertado a través
del espacio cricotraqueal, se ha pasado en un bucle a través del ojo de
Murphy del tubo traqueal y se ha usado para tirar de ella hacia la membrana
cricotraqueal. A través del tubo traqueal se ha pasado un catéter hueco para
que actúe a modo de introductor. Es posible que estas variaciones no se
utilicen simultáneamente en la práctica clínica.
Figura 40-18Anatomía de la membrana cricotiroidea. (Por cortesía de Cook
Critical Care, Bloomington, IN.)