Miller Anestesia

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Control de las vías respiratorias en el adulto 1361 40
Sección III
Control de la anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
y más robustos y portátiles que el LFF. Pueden dividirse en larin-
goscopios indirectos rígidos (LIR) y estiletes ópticos (EO).
La pala del LIR puede retraer los tejidos para lograr una
línea de visión desde la lente distal, y esta capacidad puede ser
importante cuando hay poco espacio en la orofaringe y la laringo-
faringe. Los EO son dispositivos ópticos que encajan en el interior
de un tubo traqueal.
El término «videolaringoscopio» ha sido empleado por fabri-
cantes de dispositivos que difieren en numerosas características. Este
término no es una buena descripción para este tipo de dispositivos,
ya que la pantalla no es el elemento clave de su éxito. Sin embargo,
los sistemas de vídeo tienen sus ventajas. Su valor en la enseñanza
de la intubación fibróptica flexible y la técnica de LI está demos-
trado y puede mejorar las tasas de éxito. Es más fácil de usar, ya que
los anestesiólogos no necesitan seguir el ocular con la cabeza. Está
facilitada la observación de estructuras durante su introducción y
su retirada. La pantalla de vídeo facilita la ayuda de personal auxiliar,
que puede visualizar el efecto de las manipulaciones. Las cintas de
vídeo de la intubación pueden revisarse con posterioridad.
Laringoscopio indirecto rígido
Los LIR varían notablemente en cuanto a sus características y su
técnica. La mayoría dispone de una curva distal diseñada para ajus-
tarse a la curva anatómica entre las porciones oral y faríngea de la
lengua. La tecnología usada para transferir la imagen desde la lente
distal consta de lentes y prismas (p. ej., Airtraq, TruView), fibra
óptica (p. ej., Bullard, Upsherscope,WuScope) y transmisión electró-
nica desde un chip de vídeo hasta un monitor (p. ej., Glidescope,
McGrath, Pentax AWS). Pueden usarse con la cabeza y el cuello en
posición neutra o en posición de «olfateo». La técnica recomendada
para elevar la epiglotis puede ser directa o indirecta. La elevación
directa tiene más probabilidades de éxito en presencia de hipertrofia
de la amígdala lingual o de otras lesiones laríngeas. La técnica de paso
del tubo traqueal está integrada en el diseño de algunos LIR. La INT
guiada por LIR es una técnica sumamente útil que vence los proble-
mas de paso del tubo traqueal oral inherente en algunos LIR.
El laringoscopio de Bullard fue el primer LIR y apareció a
finales de la década de 1980. Se han logrado tasas de éxito suma-
mente altas en pacientes en los que no se podía visualizar la laringe
con el laringoscopio de Macintos . Las técnicas pueden dividirse
en fases diferentes. En la se representa la técnica con
el laringoscopio de Bullard. La mayoría de los LIR se giran sobre
el dorso de la lengua desde la orofaringe hacia el interior de la
laringofaringe. Una vez que la punta del LIR está en la posición
correcta con respecto a la epiglotis, se aplica una fuerza de eleva-
ción para levantarla. La visualización de la laringe se optimiza
ajustando la fuerza de elevación y la posición del LIR.
La técnica de avance del tubo traqueal depende del diseño
del LIR. Puede lograrse un avance del tubo integrado, bien con un
fiador específico acoplado al LIR o bien con un canal para el tubo.
La salida del tubo desde el fiador o del canal está diseñada para
converger con la línea de visión, unos pocos centímetros distales a
la lente. El tubo es guiado en dirección lateral o posterolateral con
respecto al LIR y en ocasiones el avance se ve estorbado por el
cartílago posterior derecho o por el pliegue aritenoepiglótico. Este
problema puede resolverse manipulando el LIR, de manera que las
cuerdas vocales queden a la derecha del centro de la imagen y
dejando espacio suficiente entre el tubo y el pliegue aritenoepigló-
tico. Puede insertarse un introductor con una punta angulada en
el interior de los tubos a través de un canal específico para facilitar
aún más el avance hacia la tráquea.
Algunos LIR carecen de un sistema de avance integral del
tubo traqueal, por lo que se recomienda usar un fiador indepen-
diente para crear la configuración óptima y enfrentar el tubo traqueal
hasta la glotis. Se ha aconsejado una configuración en «palo de
hockey» o una curvatura que cuadre con el LIR, aparte de la utiliza-
ción de fiadores ajustables. Lo más probable es que el paso de tubos
traqueales con fiadores independientes junto al LIR resulte difícil,
pero las tasas de éxitomejoran con la experiencia. El vector de avance
de los tubos traqueales orales hacia el interior de la laringe es de
aproximadamente 90 grados desde la dirección de la fuerza aplicada
hasta el extremo proximal del tubo. Aunque se han mencionado
resultados buenos, puede que fracase la intubación traqueal aunque
se visualice la laringe y sea preciso realizar varios intentos de avance
del tubo traquea Se han descrito lesiones en los pliegues palatofa-
ríngeos y en el paladar por el paso a ciegas de tubos traqueales fiados
desacoplados por la boca. La técnica recomendada para disminuir las
lesiones de partes blandas consiste en mirar por la boca durante el
avance del Glidescope, al monitor cuando se optimiza la posición, a
la boca de nuevo al avanzar el tubo traqueal fiado hacia la faringe o
al monitor al pasar el tubo traqueal hacia la tráque
Hay pruebas sólidas de la eficacia de los LIR en numerosas
situaciones. Deben aceptarse como una alternativa necesaria a la
laringoscopia directa y deberían estar incluidos en el plan A (plan
inicial de intubación traqueal) ante una vía respiratoria difícil impre-
vista. También podrían usarse en la laringoscopia directa difícil
prevista en los pacientes que no colaboran, cuando no se dispone
de un LFF y posiblemente cuando se prevea un grado menor de
dificultad con la laringoscopia directa. Las ventajas inherentes a la
mínima necesidad de movimiento del cuello y de una visión más
fiable de la laringe que con los laringoscopios directos constituyen
indicaciones firmes para su uso en pacientes con inestabilidad de la
columna cervical en caso de no disponer de un LF .
Estiletes ópticos
Los EO son fiadores o estiletes robustos y portátiles que incorporan
una lente distal y un sistema óptico. Pueden ser rígidos o maleables
o bien tener una punta que puede flexionarse y extenderse. El tubo
traqueal se monta sobre el estilete y se avanza bajo visión hasta una
distancia variable en el interior de la laringe. El estilete se mantiene
en dicha posición mientras se avanza el tubo traqueal hacia el inte-
rior de la tráquea. Se pueden usar dos vías de abordaje, en la línea
media o latera . Los EO no pueden retraer los tejidos y se han
mencionado fallos en la identificación de estructuras anatómicas. La
visión más allá de la lente puede mejorarse separando la estructura
faríngea con la maniobra de subluxación mandibula , despla-
zando la lengua y mediante la apertura de la faringe con un larin-
goscopio de Macintosh o de McCoy, o bien aplicando tracción
anterior sobre la lengu En los pacientes de mayor dificultad puede
ser necesario combinar la subluxación mandibular con una larin-
goscopia directa. La colocación retrasada de la punta en el interior
del tubo puede ayudar a mantener la punta limpia de sangre y secre-
ciones. Se ha publicado una tasa de éxito alta en la intubación difícil
imprevist pero algunos autores consideran que la técnica es difi-
cultosa. Se ha usado con éxito para el paso de tubos de doble luz y
en pacientes en los que la LFF ha resultado dificultosa. El EO puede
ser una opción mejor que el laringoscopio de Macintosh, pero no
tan buena como un LIR, en los pacientes con lesiones de la columna
cervica También se ha usado con éxito en pacientes despiertos.
Intubación traqueal a través
de una mascarilla laríngea
La mascarilla laríngea (ML) clásica LMAc se ha usado para facilitar
la intubación traqueal, tanto como medida de rescate como en ciru-
gías programadas. Las técnicas a ciegas tienen una tasa de éxito baja
y conllevan un riesgo notable de traumatismos en las vías respira-
torias. Sin embargo, el paso de un tubo traqueal montado en un LFF
a través de una ML puede lograr una tasa alta de intubación traqueal