Miller Anestesia

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1356 Control de la anestesia III
Las técnicas a ciegas (un tubo traqueal con fiador o un
introductor) han sido la primera alternativa aplicada cuando no
puede visualizarse la laringe con el laringoscopio de Macintosh. En
primer lugar, se insertan introductores hacia el interior de la
tráquea, como las «sondas de goma elásticas» con una punta angu-
lada, y a continuación se emplean como guías para el paso del tubo.
La técnica del introductor es relativamente sencilla e incorpora la
verificación de su paso a ciegas hacia el interior de la tráquea
Puede dividirse en tres fases: paso del introductor, confirmación de
la posición traqueal y avance del tubo sobre el introductor hacia la
tráquea. El laringoscopio se mantiene en la línea media y el anes-
tesiólogo calcula la localización probable de la laringe, intentando
avanzar la punta del introductor por detrás de la epiglotis y a ciegas
entre las cuerdas vocales hacia el interior de la tráquea. Una técnica
suave debería minimizar los traumatismos y facilitar la verificación
del paso hacia la tráquea. Al menos en el 90% de las colocaciones
intratraqueales correctas se han apreciado sensaciones de chasqui-
dos y golpes distales. La colocación satisfactoria del introductor
dentro de la tráquea se sigue del avance del tubo traqueal enhe-
brado sobre el introductor hacia el interior de la tráquea. Esta
maniobra a veces es difíci El laringoscopio debe mantenerse en
su sitio durante el paso del tubo traqueal, y en ocasiones resulta
eficaz girar este último 90 grados en sentido antihorario. El uso de
tubos traqueales pequeños facilita su paso. Otros factores del tubo
traqueal que influyen en el éxito del paso se contemplarán en la
sección sobre el uso del LFF. Una vez que se ha pasado el tubo y se
ha retirado el introductor, debe confirmarse la posición traqueal.
La técnica con introductor a ciegas ha tenido una tasa de éxito alta,
llegando al 90% en un estudio prospectivo en el que se permitía un
máximo de dos intento . Sin embargo, hay numerosas referencias
bibliográficas sobre fracasos, y la técnica no funciona bien cuando
no puede elevarse la epiglotis desde la pared faríngea posterior
La técnica del introductor se desarrolló para vencer los pro-
blemas con la técnica de Macintosh antes de que hubiese confir-
mación sobre la eficacia de técnicas alternativas. Hoy en día hay
tasas de éxito altas de la intubación traqueal bajo visión directa con
un laringoscopio de pala rect , LF y LI cuando fracasa la
técnica de Macintosh. Antiguamente se realizaban varios intentos
a ciegas de intubación traqueal, pero se asociaban a una morbimor-
talidad elevad . La consecución de la intubación traqueal
después de varios intentos con técnicas a ciegas no debería consi-
derarse un éxito, sino «casi una equivocación».
El papel de las técnicas a ciegas en la práctica moderna debería
ponerse en entredicho. El anestesiólogo debería saber que la dificul-
tad en el control de las vías respiratorias puede ser una consecuencia
de lesiones friables como la hipertrofia de la amígdala lingua . El uso
de técnicas a ciegas en estas situaciones impredecibles puede ocasio-
nar una obstrucción de las vías respiratorias. Algunos centros no
utilizan técnicas a ciega , otros limitan el número de intentos a
do y todos deberían intentar emular esta práctica inteligente.
Cuando no se logra intubar al paciente después de unos pocos inten-
tos de técnicas alternativas debería posponerse la cirugía progra-
mada, despertando al paciente y programándolo para una intubación
posterior mediante un laringoscopio fibróptico flexible.
Modificaciones del laringoscopio de Macintosh
Se han descrito numerosas variaciones, pero en la mayoría no hay
datos relativos a la eficacia.McCoy desarrolló un laringoscopio de tipo
Macintosh con una punta articulada que se flexiona cuando se baja
una palanca situada en el mango.Funciona bien ante una laringoscopia
difícilsimulada, y se han publicado numerosos casos clínicos con éxito
cuando no podía visualizarse la glotis con el laringoscopio de Macin-
tosh tradicional. Sin embargo, un laringoscopio de pala recta angulado
funcionaba mucho mejor que el de McCoy ante una intubación difícil
imprevista en la clínica, y se han publicado numerosos casos de fracaso
del laringoscopio de McCoy para lograr la visión de la glotis.
Laringoscopio de pala recta
La laringoscopia para la intubación traqueal se realizó en primer
lugar utilizando un laringoscopio de pala recta, que continúa siendo
el laringoscopio diagnóstico y terapéutico utilizado por los otorri-
nolaringólogos. En numerosos estudio se menciona el éxito de la
intubación traqueal bajo visión directa con un laringoscopio de pala
recta en pacientes en los que la intubación parecía imposible con el
laringoscopio de Macintosh. Las pruebas confirmatorias sobre el
valor de esta técnica proceden de numerosos casos de utilización
satisfactoria del laringoscopio de pala recta por parte de los otorri-
nolaringólogos y del broncoscopio rígido en dichos pacientes.
El mecanismo de mayor eficacia con el laringoscopio de pala
recta probablemente sea un mejor control de la lengua y una ele-
vación más fiable de la epiglotis, aparte de que se necesita menos
fuerza y menos extensión de la cabez El laringoscopio de pala
recta resulta especialmente valioso con las lesiones laríngeas (como
la hipertrofia de la amígdala lingual) y en los pacientes con una
mandíbula hipoplásica. Resulta útil en algunos individuos con den-
ticiones problemáticas, sobre todo en presencia de un hueco en la
dentición de la arcada superior. La maestría en el uso del laringos-
copio de pala recta es una ventaja para cualquier anestesiólogo.
La técnica paraglósica descrita aquí proporciona un control
óptimo de la lengua. La preparación inicial para la intubación tra-
queal es idéntica a la utilizada con el laringoscopio de Macintosh. La
extensión de la cabeza es tan importante como en la técnica de
Macintosh. Resulta esencial desplazar la totalidad de la lengua hacia
la izquierda del laringoscopio. Éste se introduce por fuera de la lengua
y se avanza cuidadosamente a lo largo del canal paraglósico, entre la
lengua y la amígdala. La aplicación de una fuerza de elevación con-
tinua moderada en el mango del laringoscopio ayuda a mantener el
desplazamiento lateral de la lengua y reduce el contacto con los
dientes maxilares. A medida que se avanza el laringoscopio, va visua-
lizándose la epiglotis, y la punta del laringoscopio se coloca por detrás
de ella. La posición óptima de la punta del laringoscopio de pala recta
se sitúa en la línea media de la superficie posterior de la epiglotis,
cerca de la comisura anterior de las cuerdas vocales . Con
esta posición se consigue un control adecuado de la epiglotis y se
facilita el paso del tubo traqueal. La dirección de la fuerza aplicada al
mango del laringoscopio de pala recta es perpendicular a la pala (y
está en la línea de visión de la laringe). Bajo ninguna circunstancia
debería apalancarse contra los dientes. No sólo supone un riesgo para
la integridad de los dientes, sino que además degrada la visión. En
caso de que no pueda lograrse una visión aceptable, deberá usarse
una técnica de laringoscopia o de intubación traqueal alternativa.
Si no se visualiza la laringe, es probable que la punta del larin-
goscopio esté ubicada en la vallécula, en la fosita piriforme (normal-
mente en la derecha), en la pared faríngea posterior o en el esófago.
A continuación se efectúan las comprobaciones y lasmaniobras básicas
comunes a las técnicas de laringoscopia directa (v. ). La
laringoscopia bimanual, como el movimiento lateral de la laringe
(empleado normalmente por los otorrinolaringólogos), es particular-
mente importante. El paso directo del tubo traqueal con el laringosco-
pio de Miller puede resultar complicado. La técnica de introducción
visual resulta útil siempre que sea difícil guiar el tubo hasta la laringe.
El laringoscopio de Miller es bastante popular gracias a que su
perfil bajo facilita su introducción y su colocación, si bien existen
algunos problemas. La punta posee un punto de contacto pequeño
con la superficie posterior de la epiglotis, y de ahí el riesgo de trauma-
tismo o de inestabilidad en la elevación de la epiglotis. Resulta difícil
colocarlo con precisión, ya que no se visualiza la punta. El problema
principal con el laringoscopio de Miller es que su sección transversal
impide el paso del tubo traqueal. Los laringoscopios de pala recta se
han diseñado para vencer problemas surgidos con el laringoscopio de
Miller. El Belscope es un laringoscopio de pala recta angulado y estre-
cho, con un perfil bajo y una punta atraumática que se diseñó para