Miller Anestesia

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Control de las vías respiratorias en el adulto 1353 40
Sección III
Control de la anestesia
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proximal del tubo (la amplificación con un Whistler puede ser
sumamente beneficiosa) y por la palpación externa de la laringe. La
desaparición de los ruidos respiratorios indica que la punta del tubo
ha entrado en el esófago, la fosita piriforme o la vallécula. En ese
caso, se retira el tubo hasta que vuelven a oírse ruidos respiratorios,
se ajusta la posición de la cabeza y el cuello y se vuelve a intentar
avanzar el tubo. La insuflación transitoria del globo cuando está en
la orofaringe puede mejorar las tasas de éxit Si el tubo queda
atascado en la laringe, la flexión de la cabeza puede ayudar a que
entre en la tráquea al mejorar la alineación con ella. La intubación
nasal a ciegas durante la ventilación espontánea puede seguir
siendo útil en caso de no disponer de un LFF. Los intentos de INT
a ciegas en un paciente apneico conllevan riesgos de traumatismos
y fracasos.
La INT suele realizarse después de la administración de
anestésicos intravenosos y de RNM. La laringoscopia directa faci-
lita la INT bajo visión, introduciéndose el tubo una vez que su
punta ha llegado a la orofaringe. Las pinzas de Magill se utilizan a
menudo para sujetar el tubo traqueal (evitando el globo) y guiarlo
hacia el interior de la tráquea. En ese momento, un ayudante avanza
el tubo. Los laringoscopios indirectos rígidos (LIR) pueden facilitar
la INT bajo visión en los pacientes en los que no es posible con
laringoscopios directos.
Laringoscopia directa: bases teóricas
La laringoscopia directa se utiliza para facilitar la intubación traqueal
bajo visión. Su éxito depende de que se logre una línea de visión
desde los dientes maxilares hasta la laringe. La lengua y la epiglotis
son las estructuras anatómicas que se interponen en dicha línea. Por
este motivo, la colocación de estas dos estructuras resulta esencial
para que la laringoscopia directa sea satisfactoria.Antes de introducir
el laringoscopio, el paciente se coloca normalmente en la posición de
«olfateo» (v. más adelante). A continuación se introduce el laringos-
copio directo para desplazar la lengua y la epiglotis fuera de la línea
de visión.La lengua se desplaza horizontalmente (normalmente hacia
la izquierda) desde la línea de visión, el hueso hioides y las estructuras
unidas se desplazan hacia delante y la epiglotis se eleva directa o
indirectamente para mostrar la laringe. La fuerza aplicada al mango
del laringoscopio debería elevar el hueso hioides y sus tejidos asocia-
dos en una dirección paralela a la línea de visión. Una fuerza de
elevación adecuada, que podría ocasionar una distorsión tisular con-
siderabl constituye el factor clave para que la laringoscopia
directa sea satisfactori Es importante lograr la mejor visión
posible de la laringe sin ocasionar traumatismos tisulares.No siempre
es posible lograr la línea de visión con la laringoscopia directa.
Las bases teóricas de la posición de la cabeza y el cuello
utilizadas para la laringoscopia directa se atribuían a la necesidad
de alinear los ejes de la cavidad oral, la faringe y la laringe basán-
dose en un estudio radiológico. Se ha utilizado la resonancia mag-
nética en pacientes despiertos para refrendar dicha hipótesis, pero
sus conclusiones han sido contradictorias. El conocimiento que
debe tenerse acerca de la posición que deben ocupar la lengua y la
epiglotis tiene más probabilidades de mejorar la técnica de la larin-
goscopia directa que la hipótesis de la alineación de los ejes.
La posición de «olfateo» suele ser la mejor posición
de inicio para la laringoscopia directa. En dicha posición, la columna
cervical por debajo de C5 está relativamente recta, con una flexión
creciente desde C4 a C2 y con la cabeza completamente extendida
(complejo occipitoatloaxoideo La flexión del cuello entre C2 y
C4 se consigue elevando la cabeza. En un estudio no se apreció
ninguna ventaja estadística de la posición de olfateo comparada con
la extensión simple de la cabeza, salvo en presencia de obesidad o
de limitaciones en la extensión de la cabez Sin embargo, la posi-
ción de olfateo mejoraba la visión de la laringe en el 4% de los
pacientes en los que no era posible con la extensión simple de la
cabeza. La posición de olfateo mejora además la permeabilidad de
la porción faríngea de las vías respiratorias en los pacientes con
apnea obstructiva del sueño. La extensión de la cabeza facilita la
inserción del laringoscopio, disminuye el contacto entre el laringos-
copio y los dientes maxilares, mejora la visión de la laringe y facilita
la apertura completa de la boca. La extensión de la cabeza debería
usarse siempre a menos que haya contraindicaciones.
Laringoscopio de Macintosh y técnica
de la intubación orotraqueal
El laringoscopio curvo de Macintosh difiere radicalmente de los
laringoscopios previos. Más concretamente, el eje principal de la
pala está curvado, la sección transversal tiene una sección en Z en
ángulo recto, las secciones horizontal y vertical del canal son volu-
minosas, la punta es atraumática y la bombilla está protegida por
la porción horizontal del canal. No obstante, la innovación clave de
Macintosh fue su novedosa técnica de elevación indirecta de la
epiglotis, lograda al poner en tensión el ligamento hioepiglótico
una vez que la punta del laringoscopio se colocaba en la vallécula.
Esta técnica es la clave para el éxito del laringoscopio de Macintosh,
y su defecto principal. Cuando funciona bien, la epiglotis se eleva
por completo y se sitúa por detrás y a lo largo de la superficie
posterior de la pala del laringoscopio. Sin embargo, no es posible
colocar correctamente el laringoscopio de Macintosh en algunos
pacientes. Las dificultades menores dan lugar a una elevación
parcial de la epiglotis, descrita erróneamente como «epiglotis caída
o blanda», mientras que una dificultad mayor ocasiona un fracaso
completo de la elevación de la epiglotis como consecuencia de la
imposibilidad de ver las cuerdas vocales.
La intubación traqueal se logra normalmente con una
secuencia rápida de maniobras en la cual todos los componentes
de una técnica compleja se asocian entre sí. La mejor técnica será
aquella en la que se optimicen todos los componentes. Los tres
componentes de la laringoscopia directa son la inserción del larin-
goscopio, el ajuste de su posición y la fuerza de elevación y la uti-
lización de otras maniobras para optimizar la visión de la glotis.
Se utiliza la posición de «olfateo». La apertura completa de
la boca facilita la introducción del laringoscopio. Éste se introduce
desde el lado derecho de la boca y a la derecha de la lengua, teniendo
cuidado de no pellizcar los labios entre la pala del laringoscopio y
los dientes. El laringoscopio se avanza y simultáneamente se mueve
Figura 40-6Posición de «olfateo». Voluntario colocado sobre una almohada
de Popitz (DermaCare, Louisville, KY) demostrando la flexión cervical y un
grado pequeño de extensión occipitoatloidea. La flexión alinea los ejes
laríngeo y faríngeo. La extensión adicional de la cabeza logra la posición de
olfateo verdadera.