Miller Anestesia

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1348 Control de la anestesia III
utilizado con éxito en la situación «no se puede intubar, no se puede
ventilar» y cuando ha fracasado la ML. Se ha añadido una sonda de
drenaje gástrico en los modelos «Sonda» que funciona bie Existen
además otros obturadores esofágicos diferentes.
Dispositivos periglóticos
Los dispositivos periglóticos forman un sello alrededor de la
laringe, normalmente gracias a un globo de taponamiento inflable.
La mayor parte de la experiencia clínica proviene del uso de dis-
positivos de la familia de la ML, por lo que únicamente describire-
mos detalladamente estos modelos más adelante. Esto no implica
que no resulten útiles otros dispositivos.
LaML original (conocida también como LMAc) se introdujo
en la práctica clínica en 1988 y se ha utilizado en más de 200 mi­
llones de pacientes. Todas las ML tienen tres componentes princi-
pales: mascarilla, tubo respiratorio y globo de taponamiento
inflable. La mascarilla tiene una cuenca rodeada de un globo de
taponamiento inflable que está diseñado para lograr un sello her-
mético de aire y de líquido alrededor de la laringe. El tubo respi-
ratorio tiene un conector estándar de 15mm.
Técnica
Las ML grandes pueden incrementar el riesgo de dolor de garganta
postoperatorio, pero consiguen un sellado de mejor calida . Se
introduce a ciegas, por lo que su inserción debe hacerse con suavi-
da Diferentes técnicas de inserción conseguirán una posición y
un funcionamiento aceptables en la mayoría de los pacientes. La
técnica desarrollada a lo largo de muchos años por Archie Brain (el
inventor) ) es fiable, aunque no siempre resulta satisfactoria,
y en ocasiones se necesitan técnicas alternativas. Para introducir la
ML se recomienda colocar al paciente en la posición de «olfateo».
El propofol o el sevoflurano proporcionan buenas condiciones
para insertar una ML. La combinación proporciona condiciones par-
ticularmente buenas, con una incidencia baja de apnea o de movi-
mientodurante la introducció Los opiáceos de acción corta facilitan
la inserción y mejoran la permeabilidad de las vías respiratoria El
alfentanilo (10mg/kg) suprime la deglución, la tos, el reflejo nauseoso
y el laringoespasmo sin generar una apnea prolongada indebida­
mente.La administración intravenosa de lidocaína facilita la introduc-
ción de la ML y disminuye la incidencia de tos y de obstrucción
de las vías respiratorias. La inserción únicamente debería efectuarse
después de haber alcanzado un plano anestésico lo suficientemente
profundo,el cual se pone demanifiestopor la capacidadpara «subluxar
la mandíbula».La técnica recomendada implica el paso del dispositivo
a lo largo del paladar, deslizándolo después por la pared faríngea
posterior hasta notar que aumenta la resistencia, momento en el que
la punta debería caer dentro del esfínter esofágico superior. Esta ruta
debería disminuir el riesgo de desplazamiento de la epiglotis hacia
atrás. Las posiciones erróneas de la ML son menos probables si se
subluxa lamandíbula o se emplea la laringoscopia directa para facilitar
la inserción. La técnica facilitada por el laringoscopio ha tenido éxito
en los casos en los que ha fracasado la técnica convencional.
El tubo se libera una vez que se aprecia resistencia a la inser-
ción, y entonces se insufla aire en el globo de taponamiento. La insu-
flación hasta el volumen máximo recomendado genera una presión
alta en dicho globo y un funcionamiento subóptimo. Normalmente
se recomienda no insuflar el globo por encima de una presión de
60cmH2 O. El tubo se conecta al circuito de anestesia y comienza a
realizarse una ventilación manual suave. Es en este momento cuando
se realizan las comprobaciones iniciales del funcionamiento de la ML.
Una de las características de obstrucción de las vías respiratorias es
un rellenado lento de la bolsa reservorio. La auscultación sobre el
cuello puede detectar ruidos de obstrucción respiratoria. Cuando se
detecta esta complicación, se recomienda explorar el dispositivo con
un LFF, ya que la solución de una impactación de la ML en la glotis
es diferente de la del cierre de las cuerdas vocales.
A continuación detallamos cómo se valora el funciona-
miento de la ML . Dos pruebas que se correlacionan
bien con una posición óptima son la capacidad de generar una
presión en las vías respiratorias de 20 cmH2O y la capacidad para
ventilar manualment . El intercambio gaseoso y la posibilidad
de obstrucción se valoran mediante capnografía, el volumen
corriente espirado y el bucle de flujo y volumen. Se puede utilizar
la presión de «fuga» de las vías respiratorias para cuantificar la
eficacia del sellado entre la mascarilla y la laringe, que indica tanto
la idoneidad de la ventilación con presión positiva como el grado
de protección de las vías respiratorias. La prueba se realiza deter-
minando la presión de las vías respiratorias a la que escapa gas.
Figura 40-5 Introducción de una mascarilla
laríngea (ML). A, La punta del globo de
taponamiento se presiona hacia arriba, contra el
paladar duro, con la ayuda del dedo índice,
mientras el dedo medio abre la boca. B, La ML se
presiona hacia atrás con un movimiento suave
y homogéneo. Obsérvese que la mano no
dominante se emplea para extender la cabeza.
C, La ML se avanza hasta que se percibe una
resistencisa definitiva. D,Antes de sacar el dedo
índice, la mano no dominante presiona la ML hacia
abajo para evitar que se salga al retirar el dedo
índice. A continuación se infla el globo de
aponamiento, con lo que normalmente se
apreciará un movimiento hacia fuera del tubo
durante esta insuflación. (Por cortesía de LMA
North America, Inc., San Diego, CA.)