Miller Anestesia

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1346 Control de la anestesia III
la inyección transtraqueal para evitar que la tos sea excesiva. Los
opiáceos pueden ocasionar tos por sí solos, la cual podría supri-
mirse mediante la inhalación de salbutamol o beclometasona o con
lidocaína intravenos La calidad de la anestesia transtraqueal
la prefieren tanto los pacientes como los endoscopistas sobre la
lograda con los nebulizadores o con la técnica SAYGO.
Los bloqueos nerviosos logran una anestesia más intensa y
de mayor duración que la anestesia tópica. Un bloqueo del nervio
laríngeo superior mediante la inyección a través de la membrana
tirohioidea es el menos cruento de los bloqueos nerviosos de las
vías respiratorias y proporciona una anestesia buena de la zona
situada entre las cuerdas vocales y la epigloti
Mascarillas faciales
Las técnicas con mascarillas faciales constituyen una habilidad
crucial que a menudo exige una experiencia considerable. La utili-
zación de una mascarilla facial con ventilación espontánea a lo largo
de la inducción y el mantenimiento de la anestesia con inhalatorios
es la técnica anestésica más simple y menos cruenta. Es sumamente
idónea para intervenciones de breve duración en todos los pacien-
tes, salvo en aquellos con un riesgo mayor de vómito o de regur­
gitación. Las mascarillas faciales se emplean también para la ventila­
ción controlada, antes y después de haber usado tubos traqueales.
Las mascarillas faciales están diseñadas para lograr un
sello alrededor de la boca y la nariz y para conectarse con una
bolsa reservorio o con un circuito de anestesia. Los dos elemen-
tos clave de la técnica son el mantenimiento de un sello casi
hermético entre la mascarilla y la cara del paciente y una vía
respiratoria no obstruida. Deben buscarse constantemente signos
clínicos de fugas aéreas y de obstrucción de las vías respiratorias.
La calidad del sellado durante la ventilación espontánea se
monitoriza observando la plenitud de la bolsa reservorio y su
movimiento. Las fugas suelen producirse sobre todo alrededor
de la nariz y de las mejillas, siendo por estas últimas más fre-
cuente en los pacientes desdentados con mejillas cóncavas. Es
posible compensar una fuga empleando un flujo de aire fresco
alto, pero la utilización de un equipo de oxígeno complementa-
rio en el aparato de anestesia diluirá cualquiera de los inhalato-
rios que se estén administrando.
Ya hemos comentado la fisiopatología de la obstrucción de
las vías respiratorias superiores. Las características clínicas de la
obstrucción de las vías respiratorias dependen del grado y del lugar
de la obstrucción y de si se está empleando respiración espontánea
o ventilación con presión positiva. El laringoespasmo puede ser un
componente de la obstrucción de las vías respiratorias y se comenta
por separado. Los signos más importantes de la obstrucción de las
vías respiratorias son clínicos. La respiración ruidosa («ronquido»
con la obstrucción supraglótica y estridor inspiratorio con la obs-
trucción glótica) es un signo clásico de obstrucción de las vías
respiratorias durante la ventilación espontánea. Sin embargo, el
ruido depende del flujo aéreo, y éste viene determinado por el grado
de obstrucción y por el impulso respiratorio. Una inspiración
potente en presencia de una obstrucción de las vías respiratorias
determina que la región superior del tórax se mueva hacia dentro,
con un movimiento hacia fuera de la región torácica inferior y
abdominal superior, creando de este modo el signo clásico del
movimiento «en balancín». El descenso enérgico del diafragma en
presencia de una obstrucción grave provoca tirantez de la tráquea.
El movimiento de la bolsa reservorio actúa como guía del volumen
corriente, lo cual puede complementarse mediante la medición
electrónica. Es peligroso basarse solamente en la capnografía. Puede
haber una hipercapnia grave secundaria a obstrucción de las vías
respiratorias a pesar de que la Spo2 sea satisfactoria.
En los estudios radiológicos se ha demostrado que la extensión
de la cabeza es, por sí sola, la maniobra de mayor importancia para
mantener el espacio entre las partes blandas faríngeas. La extensión
de la cabeza estira las estructuras situadas en la parte anterior del
cuello y desplaza el hueso hioides y las estructuras unidas en dirección
anterior. En los pacientes con inestabilidad de la columna cervical,
solamente debería realizarse la extensión de la cabeza si han fracasado
el resto de maniobras para vencer la obstrucción de las vías respira-
torias.El desplazamiento de la mandíbula hacia delante o subluxación,
logrado al ejercer una presión anterior por detrás de los ángulos
mandibulares, emplea el componente del deslizamiento de la ATM
para mover la mandíbula, el hueso hioides y las estructuras unidas en
dirección anterior. En ocasiones se necesita una fuerza considerable
para vencer la obstrucción de las vías respiratorias con la extensión
Figura 40-3Cánula orofaríngea en su sitio. La cánula sigue la curvatura de la
lengua. Tira de la lengua y de la epiglottis, separándolas de la pared faríngea
posterior y proporciona un canal para el paso del aire. (Adaptada de Dorsch
JA, Dorsch SE: Understanding Anesthesia Equipment, 4. a ed. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1999.)
Figura 40-4Cánula nasofaríngea en su sitio. La cánula pasa a través de la
nariz y finaliza en un punto inmediatamente por encima de la epiglotis.
(Adaptada de Dorsch JA, Dorsch SE: Understanding Anesthesia Equipment,
4.ª ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1999.)