Miller Anestesia

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Control de las vías respiratorias en el adulto 1349 40
Sección III
Control de la anestesia
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La eficacia del sello depende del tamaño y la posición de la
ML, de la insuflación del globo, de que la resistencia de las vías
respiratorias sea baja y de que la distensibilidad pulmonar sea alta.
Un funcionamiento inicial defectuoso puede deberse a laringoes-
pasmo o broncoespasmo. La posición y el funcionamiento de la
ML puede mejorar retirándola y recolocándola (maniobra «arriba
y abajo»). El número de maniobras debería limitarse, ya que en
ocasiones se provoca obstrucción de las vías respiratorias por lesio-
nes laríngeas no diagnosticadas o por el cierre laríngeo. Si aun así
sigue sin ser buena la permeabilidad de las vías respiratorias, el
anestesiólogo puede reintroducir la misma mascarilla u otra de un
tamaño diferente y aceptar una cierta cantidad de fuga, o bien
utilizar una mascarilla facial o intubar al paciente.
A continuación se fija la mascarilla. Debería colocarse un
mordedor, que se dejará en su sitio hasta que se haya sacado la ML,
con el fin de disminuir la posibilidad de que el paciente la muerda
y obstruya las vías respiratorias o dañe el tubo.
Obstrucción de las vías respiratorias
La posición final de la ML con respecto a las cuerdas vocales, la epi-
glotis y la porción superior del esófago es sumamente variable y se ha
investigado con LFF. El promedio de proyecciones obtenidas en
26 estudios abarcaba una visualización no obstruida de las cuerdas vo­
cales en el 40% y sin visualización de las cuerdas en el 6 Los errores
de posición se producen en el 50-80% de los pacientes, suelen relacio-
narse con vías respiratorias «clínicamente aceptables» indefinida pero
pueden afectar de forma adversa a la calidad de las vías respiratorias.
Son escasas las investigaciones científicas acerca de la resis-
tencia de las vías respiratorias como medida de la obstrucción
durante la aplicación clínica de los DRSG. En un estudio impor-
tante se confirmaba que, aunque la media de la resistencia de las
vías respiratorias era similar en los grupos con ML (más laringe) y
con tubo traqueal, la resistencia de las vías respiratorias estaba
notablemente aumentada en 3 de 12 pacientes del grupo con ML,
lo que era indicativo de una obstrucción important La conver-
sión a la intubación traqueal ha sido necesaria en el 11,4% de los
pacientes en los que se empleó una ML para una amigdalectomía
En el 5% se necesitó extender la cabeza y subluxar la mandíbula.
En el 4,7% de pacientes con ML en un estudio a gran escala no se
pudo lograr un acceso satisfactorio a la vía respiratori La varia-
ción en la incidencia de una vía respiratoria «aceptable» o una
obstruida puede deberse, en parte, a diferencias en los criterios
clínicos. La obstrucción de las vías respiratorias que no responde a
medidas simples no debería tener más aceptación que con la mas-
carilla facial, y debería aliviarse. La reversión a la mascarilla facial
es eficaz en ocasiones. A veces es necesario practicar una intuba-
ción traqueal intraoperatoria urgente y es probable que resulte más
peligrosa que una intubación electiva .
Aspiración pulmonar
El sellado logrado con la ML proporciona menos protección contra
la aspiración pulmonar que la proporcionada por un tubo traqueal
con un globo de neumotaponamiento colocado correctamente. La
posición errónea de una ML en la que el extremo superior del
esófago queda dentro de la cuenca de la ML aumenta el riesgo de
que la regurgitación o el vómito provoquen una aspiración pulmo-
nar y se ha mencionado en un tercio (o más) de los pacientes. La
aspiración pulmonar masiva durante la anestesia conML es inusual,
pero puede dar lugar a una morbilidad importante, e incluso a
casos de muert La ML no debería usarse en los pacientes con
un riesgo aumentado de regurgitación o de vómito.
La ventilación con presión positiva, con o sin RNM, suele
utilizarse a menudo con la ML. A pesar de los casos publicados
sobre la seguridad de su uso en series amplias, hay dudas sobre la
seguridad de esta práctic La ventilación con presión positiva
aumenta el riesgo de insuflación gástrica, lo que aumenta a su vez
el riesgo de regurgitación.
Retirada de la mascarilla laríngea
La función laríngea está deprimida tras la utilización de la ML
La monitorización y la administración de oxígeno deben mante-
nerse durante el despertar de la anestesia. La retirada debería rea-
lizarse siempre en lugares en los que exista disponibilidad de
personal y equipo para practicar una intubación traqueal. La
mayoría mantiene la ML en su sitio hasta que el paciente recupera
la consciencia, hasta que recupera los reflejos protectores de las vías
respiratorias y hasta que puede abrir la boca cuando se le ordena.
La retirada de la ML con el globo inflado se asocia a una incidencia
mayor de ronquera, pero sin complicaciones globales de las vías
respiratorias, y muchos recomiendan esta técnica.
Comparación entre la mascarilla laríngea y la mascarilla
facial o el tubo traqueal
Se adquiere una destreza básica más fácilmente con la ML que con
la mascarilla facial. Normalmente se alcanza una tasa de éxito razo-
nable más rápidamente con la ML que con la técnica de intubación
traqueal de Macintosh. Para la intubación traqueal se necesita un
grado de destreza mayor. La ML se introduce a ciegas, mientras que
el tubo traqueal suele introducirse bajo visión directa. La dificultad
en la inserción de la ML se produce en menos del 4,5% de los pacien-
tes, una incidencia equiparable a la dificultad con la técnica de
Macintosh. La introducción de la ML ocasiona menos estimulación
hemodinámica que la laringoscopia y que la intubación traqueal.
Además, tiene ciertas ventajas sobre la intubación traqueal en el
momento de la «extubación». La incidencia menor de morbilidad
laringofaríngea es similar con ambos dispositivos. Sin embargo, la
tos es menos frecuente con la retirada de la ML que con la retirada
del tubo traqueal, y los efectos hemodinámicos adversos son menos
frecuentes. La apertura de la glotis queda estrechada después de la
intubación traqueal, pero no con el uso de la M .
Complicaciones y contraindicaciones
Hay pocas referencias sobre complicaciones graves como conse-
cuencia del uso de la ML, aunque existen casos de muerte y de
daños cerebrales no publicado . Entre las complicaciones menos
graves están las lesiones nerviosas.
Cuadro 40-3 Valoración del funcionamiento de la mascarilla
laríngea
Observación de la presión en las vías respiratorias y del
movimiento del tórax con ventilación manual.
Relleno de la bolsa reservorio durante la espiración.
Capnografía.
Auscultación sobre el cuello.
Presión de fuga del globo de taponamiento.
Volumen corriente espirado y bucle de flujo y volumen.
Exploración con un laringoscopio fibróptico flexible.
Cuadro 40-4Peligros de la intubación traqueal intraoperatoria
Cirugía: efectos adversos
Interrupción.
Esterilidad, integridad y amenazas de los resultados.
Problemas de intubación traqueal
Posición subóptima del paciente.
Hipoxia y riesgo de que aumente ésta.
Riesgo de traumatismos tisulares.