Miller Anestesia

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1354 Control de la anestesia III
hacia la línea media para desplazar la lengua hacia la izquierda. La
visualización progresiva de las estructuras anatómicas minimiza el
riesgo de traumatismos. La epiglotis es la primera referencia anató-
mica clave. La punta del laringoscopio se avanza hacia el interior
de la vallécula y se eleva indirectamente la epiglotis aplicando una
fuerza que ponga en tensión el ligamento hioepiglótico. Se optimiza
la elevación de la epiglotis y se aplica al laringoscopio una fuerza
de elevación adicional para lograr la mejor visión de la laringe
. Es sumamente importante no apalancar sobre los dientes
maxilares, ya que esto podría ocasionar lesiones dentale y reducir
la visión de la laringe. Si no pudiese lograrse la visualización de la
laringe sin presionar contra los dientes, debería abandonarse el uso
del laringoscopio y emplear otra técnica de intubación traqueal.
Cuando se consigue una visión buena de la laringe es posible
identificar las cuerdas vocales, los pliegues aritenoepiglóticos, el cartí-
lago posterior y la escotadura interaritenoidea . Esta visión
debería optimizarse para facilitar el paso del tubo traqueal. Si la vi­
sión de la laringe fuese defectuosa, es importante comprobar que se
ha llevado a cabo de forma óptima la técnica básica y que se han usado otras maniobras (
. La manipulación laríngea externa
(descrita mejor como «laringoscopia bimanual», lo que implica el mo-
vimiento interno del laringoscopio junto con una manipulación exter-
na de la laringe), realizada por el anestesiólogo que guía al ayudante
, mejora regularmente la visión laríngea. Es una maniobra
clave.
Introducción del tubo traqueal con una laringoscopia
de Macintosh satisfactoria
La visión de las cuerdas vocales se mantiene mientras el anestesió-
logo guía el tubo bajo visión entre las cuerdas vocales. El paso del
tubo desde una posición posterolateral con respecto a la laringe
facilita la observación de su progresión hacia y entre las cuerdas
vocales. La conducción del tubo y el paso bajo visión directa se
facilitan si el tubo tiene una configuración óptima en «palo de
hockey», creada normalmente mediante el uso de un estilete o
fiador en su interior. El tubo traqueal se avanza hasta que el globo
se sitúa aproximadamente 2 cm distal a las cuerdas vocales. Esta
posición es importante, ya que posiciones más proximales pueden
Figura 40-7Laringoscopio de Macintosh en posición. La punta del
laringoscopio está en la vallécula, el ligamento hioepiglótico está en tensión
y la epiglotis se ha levantado indirectamente, de manera que se sitúa a lo
largo de la superficie posterior del laringoscopio. (En Key Topics in Airway
Management, Cambridge University Press.)
Figura 40-8Visión esquemática de la apertura glótica durante la laringoscopia
directa cuando se eleva la epiglotis con una pala de laringoscopio recta o curva.
La apertura glótica se reconoce por su configuración triangular y por las cuerdas
vocales pálidas y blancas. (En Stoelting RK, Miller RD: Basics of Anesthesia, 3.ª ed.
New York, Churchill Livingstone, 1994.)
Figura 40-9Laringoscopia bimanual (manipulación laríngea externa).
El anestesiólogo guía la posición y la presión ejercida por la mano de su ayudante
sobre la laringe para maximizar la visión de las cuerdas vocales. Se ha omitido la
mano izquierda del anestesiólogo, que es la que sujeta el mango del laringoscopio.
Cuadro 40-6Maniobras utilizadas para optimizar la visión en
la laringoscopia directa
Extensión máxima de la cabeza.
Colocación de la totalidad de la lengua a la izquierda del
laringoscopio.
Profundidad de inserción óptima del laringoscopio.
Fuerza de elevación enérgica sobre el laringoscopio aplicada
en la dirección correcta.
Manipulación laríngea externa: aplicada inicialmente con la
mano derecha del anestesiólogo.