Miller Anestesia

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1350 Control de la anestesia III
Papel de la mascarilla laríngea
La ML es sumamente útil cuando se utiliza de forma conservadora y
tiene un papel comprobado como dispositivo de rescate. Es un dis-
positivo clave en varios pasos del algoritmo de la ASA para el control
de la vía respiratoria difíci Hay numerosas referencias bibliográficas
sobre la utilización satisfactoria de una ML como dispositivo de
rescate cuando han fracasado los intentos de intubación traqueal,
incluida la situación «no se puede intubar, no se puede ventilar», y
gracias a ella se han salvado varias vidas. Sin embargo, la ML no
siempre proporciona una vía respiratoria satisfactoria cuando fraca-
san los intentos de intubación traquea . La presión cricoidea puede
interferir la inserción y el funcionamiento de los DRSG y debería
reducirse hasta el punto que permita una introducción satisfactoria
y un funcionamiento adecuado. Se puede utilizar la ML para permitir
la conclusión de la cirugía si ésta no puede posponerse, aunque
corriendo el riesgo de obstrucción de las vías respiratorias y de aspi-
ración pulmonar.La actuaciónmás prudente sería posponer la cirugía
y despertar al paciente, o reconvertir a una intubación traqueal con
una técnica visual como el catéter de intubación de Aintree (AIT).
El uso electivo de una ML en un paciente con una dificultad
de control de las vías respiratorias sospechada o conocida plantea
desventajas serias. La dificultad de dicho control se mantiene y el
desarrollo de obstrucción de las vías respiratorias podría dar lugar
a una situación crítica que exigiese un acceso percutáneo inmediato
a las vías respiratorias. Asai afirma que «no es aconsejable confiar
por completo en la ML cuando se ha previsto una dificultad para la
intubación traqueal Aunque la ML se ha introducido con anes-
tesia tópica, se han mencionado tasas altas de reflejo nauseoso, tos
y dolor de gargant No se ha demostrado que la ML proporcione
una vía respiratoria satisfactoria en pacientes con micrognatia, ante-
cedentes de radioterapia oral o cervical o anomalías y enfermedades
laríngeas. La introducción de la ML suele resultar difícil en los
pacientes en los que la intubación traqueal es dificultosa. La intro-
ducción cuando el paciente adopta una posición diferente a la del
«olfateo» retrasará la conversión a la intubación traqueal cuando
sea necesaria. El desarrollo de obstrucción de las vías respiratorias
con dichas posturas plantea riesgos para el paciente, exige una reco-
locación rápida de su posición por parte del personal y pone en
peligro los resultados de la cirugía. Los riesgos asociados a la intu-
bación traqueal intraoperatoria (v. ) aumentarán.
La ML se ha usado con seguridad en procedimientos de
cirugía mayor, pero el especialista que la coloque debería tener expe-
riencia, tanto con ella como con la intubación traqueal, y aquí radica
la paradoja. Si las generaciones futuras de anestesiólogos tuvieran
menos destreza en la intubación traqueal, aumentaría el riesgo del
uso de la ML en lugar de la intubación traqueal para los procedi-
mientos de cirugía mayor. La adquisición de maestría en la intuba-
ción traqueal es esencial y, por lo general, es una opción más segura.
La introducción de una ML se considera menos estresante para el
anestesiólogo que la realización de una laringoscopia directa para
llevar a cabo la intubación traqueal. Sin embargo, un tubo traqueal
constituye un acceso mucho más fiable, además de proporcionar una
protección mejor contra la aspiración pulmonar. En la mayoría de
las comparaciones con la intubación traqueal se ha empleado el
laringoscopio de Macintosh, cuyas limitaciones se comprenden hoy
en día mucho mejo Es probable que disminuya la frecuencia de
los problemas y las complicaciones asociadas a la intubación traqueal
a medida que vayan utilizándose con mayor regularidad técnicas de
intubaciónalternativa .La conveniencia y ciertas ventajasmenores
de los DRSG deben sopesarse respecto a su menor fiabilidad y segu-
ridad. La seguridad del paciente es siempre lo primordial.
Dispositivos supraglóticos novedosos
Respecto a las ML flexible, de intubación y ProSeal, se han hecho
varios cambios para mejorar el rendimiento de los modelos más
novedosos. La ML flexible tiene un tubo flexible reforzado de
alambre diseñado para resistir acodamientos durante la cirugía de
la boca, la cabeza o el cuello.Algunos DRSG introducidos por otros
fabricantes funcionan bien. El i-gel y la ML Supreme parecen bas-
tante prometedores, aunque por ahora los datos son limitados y
seguramente aparecerán nuevos dispositivos.
Mascarilla laríngea ProSeal
La ML Proseal (PLMA) se diseñó para facilitar la ventilación con
presión positiva con presiones mayores en las vías respiratorias que
las permitidas con la ML clásica (LMAc). Se diseñó un segundo
globo de taponamiento posterior y una cavidad más profunda para
mejorar el sellado alrededor de la laringe. La PLMA dispone de un
tubo de drenaje que permite acceder al esófago. Otras característi-
cas de la PLMA son la presencia de un tubo reforzado más estrecho
que el de la LMAc y un mordedor integrado. La punta de la PLMA
carece de la placa posterior semirrígida de la LMAc.
Técnica de inserción
Para insertar la PLMA se necesita un plano anestésico inhalatorio o
intravenoso más profundo que en el caso de la LMAc. La técnica de
inserción de la PLMA es más exigente que en el caso de la ML, pero
puede lograrse una tasa de éxito mayo Este esfuerzo se vio recom-
pensado por una calidad superior de la vía de acceso. La presión de
sellado de las vías respiratorias está aumentada en un 50% con respecto
a la LMAc, facilitando de este modo la ventilación con presión positiva
y proporcionando probablemente una mejor protección de las vías
respiratorias. El dispositivo puede introducirse digitalmente o con la
ayuda de un introductor especial. Se ha desarrollado una técnica alter-
nativa con un introductor laringoscópico para evitar que se doble la
punta de lamascarilla durante la inserción.A través del tubo de drenaje
de la PLMA se pasa un introductor lubricado hasta que sobresalga más
allá de la punta. Con la ayuda de un laringoscopio de Macintosh se
coloca el introductor en el interior del esófago.A continuación se retira
el laringoscopio y se inserta la PLMA utilizando el introductor a modo
de guía. Esta técnica puede ser la más fiable, pero es el método más
cruento de inserción de la PLMA. Tras su introducción, se infla el
globo de taponamiento hasta una presión no superior a 60cmH2O.
Una PLMA colocada incorrectamente proporcionará una ven-
tilación obstruida o poco fiable. El diagnóstico de la posición correcta
o incorrecta de la PLMA se considera detalladamente, ya que puede
ser relevante para una nueva generación de DRSG que incorporan
un tubo de drenaje. La colocación correcta debería lograr un sellado
sin fugas alrededor de la glotis con la punta de la mascarilla y el tubo
de drenaje situándose en el interior del esfínter esofágico superior.
Pueden producirse tres posiciones erróneas importantes de la PLMA:
1) puede que no se logre introducir lo suficientemente lejos, de modo
que la punta del drenaje quede en la faringe; la ventilación con presión
positiva es ineficaz, ya que los gases aportados salen por el tubo de
drenaje; 2) la punta puede situarse en el interior de la glotis, obstru-
yendo de este modo la ventilación y deteriorando el funcionamiento
del tubo de drenaje, y 3) la punta puede doblarse y obstruir la venti-
lación y el tubo de drenaje. Los errores de posición de la PLMA deben
corregirse recolocándola, empleando una técnica de inserción dis-
tinta o sustituyéndola por un dispositivo alternativo.
Las comprobaciones iniciales del funcionamiento son idénti-
cas a las empleadas con la LMAc. Más concretamente, la expansión
del tórax debería ser buena, con una presión en las vías respiratorias
razonable, aparte de que no debe haber signos de obstrucción de la
espiración, y en particular un relleno lento de la bolsa reservorio. La
curva de capnografía debe tener una forma cuadrada y un bucle de
flujo y volumen cerrado sin festoneados espiratorios u otros signos
de obstrucción. La presión de fuga de las vías respiratorias debería
ser mayor de 20cmH2O. Más tarde pueden realizarse comprobacio-
nes adicionales exclusivas de dichos dispositivos con un tubo de
drenaje. Para cubrir el extremo proximal del tubo de drenaje se
emplea una capa fina de gel hidrosoluble o una película jabonosa no