Miller Anestesia

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Control de las vías respiratorias en el adulto 1355 40
Sección III
Control de la anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
dar lugar a fugas del globo y a presiones sobre el nervio laríngeo
recurrent . El globo se infla hasta una presión ligeramente supe-
rior a la «presión de sellado» y después se confirma su posición.
A continuación se ajusta la presión del globo hasta 25-30 cmH2O.
En caso de que únicamente pueda visualizarse la porción
posterior de las cuerdas vocales, incluida la escotadura interaritenoi-
dea, el paso del tubo traqueal puede resultar complicado, pero no es
difícil. Puede usarse un tubo traqueal fiado o bien insertarse primero
un introductor bajo visión, seguido del paso del tubo traqueal sobre
dicho introductor. Estas dos técnicas visuales son fiables.
Dificultades con la técnica de Macintosh
Las dificultades con la intubación traqueal son, principalmente, con-
secuencia de fallos en la visualización de la laring La eficacia de
la laringoscopia directa se mide en términos de la mejor visión de la
laringe conseguida. La escala de uso más extendido es la descrita por
Cormack y Lehane (CL) .Las definiciones usadas son: grado
1, cuando se visualiza la mayor parte de la glotis; grado 2, cuando
sólo se visualiza el extremo posterior de la glotis; grado 3, cuando no
se visualiza ninguna parte de la glotis y sólo se ve la epiglotis, y gra­
do 4, cuando no puede verse incluso ni la epiglotis. La modificación
más útil consiste en una subdivisión del grado 3 en 3a, cuando puede levantarse la epiglotis desde la pared faríngea posterior, y 3b, cuan­
do no puede levantars Todas las definiciones se aplican a la mejor
visión que puede lograrse, lo que implica el uso de manipulación
laríngea externa siempre que la visión inicial sea insatisfactoria.
La complejidad de la intubación traqueal puede registrarse
con la escala de dificultad de la intubación (EDI como una pun-
tuación numérica basada en siete parámetros asociados a la intuba-
ción difícil: número de intentos, número de especialistas, número
de técnicas alternativas, visión laríngea, fuerza de elevación necesa-
ria, aplicación de presión laríngea y movilidad de la cuerdas vocales.
No se incluye la duración de los intentos. La EDI no indica, por sí
sola, cuál es la causa de la dificultad, y es más importante comunicar
las puntuaciones para cada uno de los componentes de la escala.
Después de cada intubación traqueal, sería conveniente registrar
todos estos elementos, además de la duración de los intentos.
Se ha registrado una incidencia de CL de grado 3 o 4 del 2% o
menor. Sin embargo, en otros estudios prospectivos a gran escala, que
descartaban a pacientes con dificultad obvi o previst de las vías
respiratorias, se ha confirmado una incidencia de CL de grado 3 o 4
del 6,1 , del 10,1 o mayor. En la mayoría de dichos estudios no
se aplicó manipulación laríngea externa, por lo que la incidencia clí-
nicamente importante fue probablemente la mitad de la mencionada.
La dificultad con la laringoscopia probablemente ha aumentado de
frecuencia como resultado de factores del paciente como la edad
avanzada, la obesidad y la dentición moderna. Los anestesiólogos
pueden haberse vuelto más reacios a aplicar una presión de elevación
enérgica al laringoscopio por el miedo a provocar traumatismos en las
vías respiratorias y por la disponibilidad de técnicas alternativas.
No se han identificado todos los factores que contribuyen
a la dificultad de la laringoscopia directa. Los factores que perjudican
la inserción del laringoscopio, el desplazamiento lateral de la lengua
o la elevación de la epiglotis deteriorarán la eficacia de la laringos-
copia directa. Entre las causas anatómicas están la limitación de la
apertura bucal, las denticiones poco prácticas, la mandíbula hipo-
plásica, la disfunción de la ATM y la limitación de la extensión de la
cabeza. Una vía final común de la dificultad con el laringoscopio de
Macintosh venía sugerida por un estudio radiológico de partes
blandas de la laringoscopi En los pacientes con laringoscopia
difícil conocida no podía desplazarse por completo la lengua y parte
de ella quedaba atrapada entre la punta del laringoscopio y el hueso
hioides. La punta del laringoscopio no podía acceder a la vallécula
y el avance del laringoscopio desplazaba la epiglotis más allá en
la línea de visión. Así pues, la elevación indirecta de la epiglotis, que
era el rasgo más novedoso de la técnica de Macintosh, es también
su defecto principal.
Intubación traqueal a ciegas con el laringoscopio
de Macintosh
Si no se puede visualizar la laringe, es imposible intubar al paciente bajo
visión directa con el laringoscopio de Macintosh, con lo que el fracaso
de la técnica y los traumatismos de partes blandas constituyen riesgos
potenciales.El anestesiólogo debe decidir entre usar una técnica a ciegas
con el laringoscopio de Macintosh, abandonar nuevos intentos de intu-
bación traqueal y despertar al paciente,o bien utilizar una técnica visual
alternativa de la laringoscopia,siempre y cuando tenga destreza con ella.
La utilización de un DRSG para cirugía programada en estos pacientes,
cuando la intubación traqueal ha sido la primera elección, supone un
riesgo para ellos si se obstruyen las vías respiratorias.
Figura 40-10Grados de visión de la laringoscopia.