Miller Anestesia

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Control de las vías respiratorias en el adulto 1351 40
Sección III
Control de la anestesia
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tóxica. Se aprecia el efecto de los cambios de presión en los pulmones
(compresión esternal o ventilación con presión positiva) o en el
esófago (presión sobre la escotadura supraesternal). Los resultados
normales son los siguientes:
• El gel del tubo de drenaje no se mueve con la ventilación
con presión positiva o una presión firme breve aplicada
sobre el esternón.
• El gel del tubo de drenaje no se mueve cuando se eleva la
presión en las vías respiratorias hasta 20 cmH2O.
• El gel del tubo de drenaje se mueve ligeramente cuando se
aplica una presión «oscilante» breve sobre la escotadura
supraesternal (el mecanismo es la presión sobre el esófago).
Protección contra la aspiración pulmonar
La PLMA proporciona mayor protección contra la aspiración pul-
monar que la LMAc. En la práctica clínica, la PLMA ha evitado la
aspiración en presencia de regurgitación masiva. Sin embargo, se
han dado casos de aspiración pulmonar cuando la posición errónea
de la PLMA no se corrigió y las comprobaciones funcionales habían
sido satisfactorias. La PLMA proporciona una protección buena,
pero incompleta, contra la aspiración pulmonar.
Obstrucción de las vías respiratorias
Se han mencionado casos de obstrucción significativa de las vías
respiratorias con la PLMA. En el 13% de los pacientes obesos que
iban a someterse a colecistectomía laparoscópica fue necesario rea-
lizar una intubación traquea . La obstrucción puede deberse a una
posición errónea o a obstrucción de la cavidad por pliegues del
globo de taponamiento al inflarlo, por el estrechamiento de la glotis
a través de presión directa o por laringoespasmo durante el uso de
una PLMA colocada correctamente.
Algunos han aconsejado la utilización de la PLMA durante una
cirugía mayor, como la colecistectomía laparoscópic pero este
punto es controvertid . La utilización de la PLMA para este tipo de
intervenciones quirúrgicas solamente debería considerarse en los
pacientes sin factores de riesgo añadidos (como obesidad, enferme-
dad por reflujo gastroesofágico sintomática, disminución de la disten-
sibilidad o aumento de resistencia de las vías respiratorias) para el uso
de DRSG. El anestesiólogo debe estar listo para reconvertir el proce-
dimiento a intubación traqueal en cualquier moment La intuba-
ción traqueal proporciona un accesomás seguro a las vías respiratorias
y debería constituir la norma para los casos de cirugía mayor.
Dispositivos supraglóticos desechables
Las ML originales fueron diseñadas para usarse hasta 40 veces. La
contaminación proteica aparece tras el primer uso y aumenta con
cada aplicación posterior, a pesar de que los procesos de limpieza
y de esterilización en autoclave sean correctos. Se han desarrollado
DRSG desechables, de un solo uso, para evitar la aparición de
infecciones cruzadas. La facilidad y la calidad de los resultados en
estudios diferentes han sido contradictorias.
Tubos traqueales
Los tubos traqueales están diseñados para proporcionar un canal
seguro a través de las vías respiratorias superiores. El extremo distal
descansa entre la porción media e inferior de la tráquea, mientras que
el extremo proximal queda por fuera de la boca o de la nariz, donde se
conecta al circuito de anestesia o a otro dispositivo.Los tubos traqueales
utilizados en los adultos disponen de un globo cerca del extremo distal
que se infla para proporcionar un sellado contra la pared traqueal para
proteger a los pulmones de la aspiración pulmonar y garantizar que el
volumen corriente suministrado es suficiente para ventilar los pulmo-
nes, en lugar de escaparse hacia las vías respiratorias superiores. Los
globos se inflan normalmente con aire y disponen de un tubo de insu-
flación con un globo piloto que indica la presión de insuflación.
El tamaño del tubo traqueal se describe normalmente en
forma de diámetro interno (DI) en milímetros, pero la relación del
DI con el diámetro externo varía según el diseño y los fabricantes.
Antiguamente se consideraba una práctica buena utilizar el tubo más
grande posible. Es posible que los tubos muy pequeños no propor-
cionen el tiempo suficiente para que se complete la espiración y
provoquen atrapamiento de aire («auto-PEEP»), con el riesgo consi-
guiente de barotrauma y compromiso circulatorio. Otros autores no
han apreciado indicios de obstrucción a la espiración con tubos de
DI de sólo 6mm, y el incremento generado en la carga de trabajo
suele tener escasa relevancia clínica durante la anestesia. La utiliza-
ción de tubos pequeños disminuye la incidencia de dolor de garganta
y ronquera.Además,sonmás fáciles de introducir que losmás grandes
y pueden generar menos presión en la laringe. Es más sencillo intro-
ducir tubos traqueales pequeños enhebrados en introductores o en
un LF La restricción del flujo de gas a través del tubo traqueal
aumenta notablemente por la presencia de un LFF o un catéter de
aspiración en el interior de su luz. En los varones suelen emplearse
tubos traqueales de 8mm (DI) y en las mujeres de 7,5mm (DI).
Los tubos traqueales especializados diseñados para la anestesia
abarcan los preformados, los de configuración ajustable y los reforza-
dos. También se utiliza este tipo de tubos para la cirugía otorrinola-
ringológica (cirugía láser y microlaríngea) y para la anestesia torácica
y los cuidados críticos. Los tubos traqueales pueden acodarse, obstru-
yéndose por tanto al angularse.Los tubos anillados (reforzados) tienen
una espiral encastrada (normalmente de acero inoxidable) que mini-
miza la posibilidad de acodamiento cuando se somete a angulación.
Los tubos traqueales reforzados son los tubos de elección en numero-
sos procedimientos que se realizan en la cabeza y el cuello y cuando
la colocación del paciente no es la de decúbito supino. Sin embargo,
un tubo reforzado que se ha comprimido permanece pinzado, por lo
que es de suma importancia evitar que el paciente lo muerda.
El material y la forma del bisel de la punta del tubo traqueal
pueden influir en la facilidad de introducción y en la probabilidad
de traumatismos a su paso. La punta de los primeros tubos tra-
queales de Magill tenía un bisel simple y blando. El ojo de Murphy,
un orificio en la pared de una punta firme en el lado opuesto al
bisel, se diseñó para proporcionar un acceso permeable a la vía
respiratoria en caso de que el tubo se obstruyese en el bisel. La fuga
de aire a través del ojo de Murphy puede facilitar el diagnóstico
precoz del desplazamiento del tubo traqueal antes de que se haya
producido una extubación accidental completa.
La insuflación del globo permite un sellado entre el tubo
traqueal y la pared de la tráquea. No debería fugarse aire a las
presiones en las vías respiratorias necesarias para llevar a cabo una
ventilación con presión positiva, y los pulmones deberían estar
protegidos contra la aspiración. Los globos de los primeros tubos
traqueales generaban presiones altas que podían provocar isque-
mia de la mucosa.Más tarde se desarrollaron globos de baja presión
y volumen alto para conformar una sección transversal de la
tráquea en forma de D y proporcionar sellado a presiones menores,
reduciendo de este modo el riesgo de lesiones traqueales.
A menudo se recomienda insuflar el globo con un volumen
que impida solamente la fuga de aire («volumen de sellado justo»).
Sin embargo, dicha presión es sumamente variable. Al evitar que el
globo se infle con una presión excesiva puede disminuirse la inci-
dencia de lesiones traqueales, disfunción de las cuerdas vocales
secundaria a parálisis del nervio laríngeo recurrente y dolor de
garganta después de la cirugía. Dado que la palpación no constituye
una guía adecuada de la presión del globo, se recomienda utilizar
un monitor para mantener dicha presión entre 25 y 30 cmH2
Un globo inflado correctamente protege frente a una aspira-
ción pulmonar masiva,si bien puede producirse una aspiración silente