Miller Anestesia

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Control de las vías respiratorias en el adulto 1347 40
Sección III
Control de la anestesia
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de la cabeza y el desplazamiento mandibular hacia delante. La colo-
cación lateral del paciente puede disminuir considerablemente la obs-
trucción de las vías respiratoria
Si la extensión de la cabeza y la subluxación de la mandíbula
no consiguen mantener desobstruida la vía respiratoria, algunas
opciones consisten en introducir una cánula orofaríngea, una
cánula nasofaríngea o un DRSG, aparte de la intubación traqueal.
La cánula orofaríngea ) suele ser normalmente la primera
elección, siempre que pueda abrirse la boca lo suficiente. La cánula
debería introducirse únicamente cuando los reflejos faríngeos y
laríngeos estuviesen deprimidos, para minimizar el riesgo de tos
y laringoespasmo. El riesgo de lesión de los dientes durante la
introducción de las cánulas orofaríngeas aumenta en presencia de
caries y gingivitis.
Si la obstrucción de las vías respiratorias no mejora al colocar
la cánula orofaríngea, el paso siguiente ha sido tradicionalmente la
introducción de una cánula nasofaríngea ), la cual mejora
a menudo la obstrucción considerablemente. Las cánulas nasofarín-
geas pueden ser, en ocasiones, preferibles a las cánulas orofaríngeas
en presencia de una limitación en la apertura de la boca o en pre-
sencia de caries dental o gingivitis. Una vez en su sitio, la cánula
nasofaríngea desencadena menos estímulos que una cánula oral y se
tolera mejor en planos anestésicos más superficiales. La introducción
de una cánula nasofaríngea puede ocasionar epistaxis secundaria a
lesiones de la mucosa nasal, de pólipos, cornetes u otros tejidos. El
riesgo se minimiza mediante la introducción suave de una cánula
pequeña y bien lubricada, sin forzar al toparse con una resistencia.
Las cánulas nasofaríngeas no deberían utilizarse en pacientes con
fractura de la base del cráneo, a menos que fracasen otras medidas
para mantener una vía respiratoria adecuada, por el riesgo de intro-
ducción intracraneal. La ventilación a través de un DRSG puede ser
satisfactoria cuando fracasa la ventilación con mascarilla. Hoy en
día, lo más habitual es introducir una mascarilla laríngea (ML) antes
de probar con una cánula nasofaríngea si la apertura de la boca es
adecuada y la profundidad anestésica es suficiente. La intubación
traqueal satisfactoria mejorará la vía respiratoria cuando la ventila-
ción con mascarilla facial no sea idónea, pero puede ser peligrosa,
ya que la ventilación dificultosa con mascarilla facial suele asociarse
a dificultades en la intubación traqueal.
Cuando la obstrucción de las vías respiratorias dificulta la
ventilación con presión positiva mediante mascarilla facial puede
utilizarse cualquiera de las técnicas anteriormente mencionadas. El
empleo de una mayor presión sobre las vías respiratorias cuenta
con una buena base teórica como medio para vencer una obstruc-
ción de tipo dinámico. Las técnicas con dos personas tienen un
valor comprobado. La persona más experimentada mantiene la
extensión de la cabeza, subluxa la mandíbula con las dos manos y
sella la mascarilla contra la cara mientras la otra estruja la bolsa
reservorio bajo supervisión. Debería evitarse una presión excesiva
sobre las vías respiratorias, ya que esto podría insuflar aire en el
estómago, aumentando de este modo el riesgo de regurgitación. La
ventilación con mascarilla puede ser difícil, e incluso imposibl ,
sobre todo cuando se aplica presión sobre el cricoides.
Laringoespasmo durante la anestesia
Ya hemos descrito la fisiopatología del laringoespasmo.Puede aparecer
durante la cirugía al utilizar unamascarilla facial o unDRSG.El cuadro
clínico depende del grado de obstrucción y del impulso respiratorio.
Un estridor inspiratorio de tono agudo es un signo clásico, mientras
que la obstrucción completa es silente. La obstrucción debe aliviarse
rápidamente para evitar lesiones hipóxicas y el desarrollo de edema
pulmonar por presión negativ El laringoespasmo leve debe tratarse
inicialmente mediante ventilación con presión positiva a través de
una mascarilla facial, junto con extensión de la cabeza y subluxación
de la mandíbula. La maniobra de Larson de presión hacia dentro en
la «escotadura del laringoespasmo» (entre la mandíbula y la apófisis
mastoides) no tiene desventajas y debería intentars Cuando el larin-
goespasmo es grave con un cierre completo de la glotis, la ventilación
con presión positiva a través de una mascarilla facial es ineficaz, ya que
distiende la fosita piriforme y presiona los pliegues aritenoepiglóticos
más firmemente entre sí. Puede profundizarse el plano anestésico rápi-
damente con anestésicos intravenosos (preferiblemente propofol).
Debe interrumpirse el estímulo quirúrgico. Si no mejoran ni la obs-
trucción ni la hipoxia, una dosis pequeña (p. ej., 0,1mg/kg) de succi-
nilcolina puede relajar las cuerdas vocales durante aproximadamente
2 minutos y dar tiempo a que se profundice el plano anestésico. Esta
dosis suele ocasionar una apnea de breve duración,y el laringoespasmo
puede recurrir al recuperarse la transmisión neuromuscular. En caso
de que la obstrucción o la hipoxia sean graves, está indicada la admi-
nistración de una dosis de succinilcolina para intubación, seguida de
un intento de ésta. En caso de que fracase la intubación se necesitará
un acceso percutáneo a las vías respiratorias.
Dispositivos respiratorios
supraglóticos
Los DRSG se han venido utilizando ampliamente desde la década
de 1990. Proporcionan un acceso respiratorio intermedio entre una
mascarilla facial y un tubo traqueal en cuanto a posición anató-
mica, invasividad y seguridad. Todos están diseñados para lograr
un sello en la faringe entre los aparatos respiratorio y digestivo para
proteger a las vías respiratorias y facilitar el intercambio gaseoso.
Todos disponen de un tubo proximal que se conecta a un circuito
de anestesia o a otro dispositivo. Todos los DRSG se insertan a
ciegas y a continuación se efectúan pruebas para determinar si su
funcionamiento es satisfactorio. Se han propuesto numerosas cla-
sificaciones; una distinción sencilla es la división entre obturadores
esofágicos y dispositivos periglóticos.
Obturadores esofágicos
Un elemento común a todos los obturadores esofágicos es la presencia
de un tubo con un extremo distal diseñado para pasar hacia el interior
del esófago. El sellado distal en el esófago viene proporcionado por un
globo de taponamiento, mientras que el sellado proximal se consigue
con un taponamiento orofaríngeo o una mascarilla facial. Una serie de
orificios en el tubo, entre el sellado proximal y el taponamiento distal,
suministra los gases a la laringofaringe. El Combitubo se ha utilizado
ampliamente en el ámbito prehospitalario. El sellado proximal viene
proporcionado por un globo de taponamiento orofaríngeo.Presenta un
segundo tubo de extremo abierto que puede actuar como tubo traqueal
si se introduce inadvertidamente en la tráquea. Proporciona una pro-
tección contra la regurgitación similar a la que se consigue con los
dispositivos periglóticos modernos.La incidencia de lesiones esofágicas
debería reducirse cuando se utilice el tamaño SA (adulto de tamaño
pequeño, small adult). Su rendimiento es inferior al de la ML Proseal
(PLMA) y al de la sonda de tubo laríngeo (LT pero ha tenido éxito
en casos en los que han fracasado otros dispositivos. La LT es un obtu-
rador esofágico de una sola luz en la que los dos globos de neumota-
ponamiento se inflan a partir de una sola línea de insuflación. Existen
versiones de un solo uso y reutilizables, y ha aumentado el tamaño y el
número de los orificios entre los dos globos de neumotaponamiento.
Se coloca con rapidez y la incidencia de laringoespasmo y de tos es baja.
La LT logra una presión de fuga alta, facilitando de este modo la con-
secución de una presión mayor en las vías respiratorias que con la ML
clásica (LMAc) durante la ventilación con presión positiva. La LT se ha