Miller Anestesia

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Control de las vías respiratorias en el adulto 1343 40
Sección III
Control de la anestesia
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En los pacientes con indicios de que la laringoscopia o la ventilación
conmascarilla pudiera ser difícil,la estrategia más segura es garantizar
la vía respiratoria mientras el paciente esté consciente.
La integración de los indicios de dificultad con la laringos-
copia directa, la ventilación con mascarilla y la creación de un
acceso quirúrgico a las vías respiratorias tiene numerosas limita-
ciones. Las causas de una laringoscopia difícil son multifactoriales
y cada prueba, por separado, tiene un valor limitad en la predic-
ción. Esta predicción se mejora combinando los resultados de
pruebas diferente . Las puntuacione son fórmulas que combi-
nan los resultados de las pruebas. Estas puntuaciones se han ela-
borado para mejorar la predicción de la dificultad, pero pueden
omitir al menos una prueba de cierto valor, y los indicadores no
suelen ponderarse en función de la importancia. Tiene mucho más
sentido describir el resultado de cada prueba. La valoración de las
vías respiratorias es incapaz de detectar algunos problemas serios,
como lesiones asintomática en la vecindad de la laringe, factores
esqueléticos y ciertas variedades de disfunción de la ATM.
El problema durante la valoración de las vías respiratorias es
que puede sobreestimarse el riesgo de dificultad y no pueden pre-
decirse todos los casos en los que resultará difícil controlar las vías
respiratorias. A pesar de todo, la morbilidad grave derivada del
control de las vías respiratorias, aunque infrecuente, es una conse-
cuencia mucho más grave que realizar una intubación con el
paciente despierto que pudiera haber sido innecesaria. La evalua-
ción de las vías respiratorias proporciona ciertas indicaciones de la
dificultad potencial y siempre debería llevarse a cab A continua-
ción, el anestesiólogo debería sopesar la posibilidad de éxito de la
laringoscopia directa, la ventilación con mascarilla y el acceso de
rescate percutáneo. Las limitaciones de la valoración de las vías
respiratorias implican que la preparación de una estrategia de
actuación ante una dificultad imprevista del control de las vías
respiratorias es la clave para una actuación segura. Dichas estrate-
gias se comentan más detalladamente en la sección «Escenarios de
riesgo en el control de las vías respiratorias».
Fisiología y fisiopatología de
las vías respiratorias superiores
Obstrucción de las vías respiratorias
superiores
En un paciente despierto, la permeabilidad de las vías respiratorias
está mantenida por el tono muscular en la cabeza y el cuello, y más
concretamente en la faringe y la lengua. A medida que va perdién-
dose la consciencia y va disminuyendo el tono muscular, los tejidos
caen hacia atrás por la acción de la gravedad en el paciente en
decúbito supino y pueden llegar a obstruir las vías respiratorias
superiores. Por orden de importancia, los tejidos que obstruyen las
vías respiratorias son el paladar blando (esfínter velofaríngeo), la
epiglotis y la lengua. La extensión de la cabeza (como consecuencia
de la tensión de los músculos infrahioideos) y el desplazamiento
hacia delante de la mandíbula mueven el hueso hioides y las estruc-
turas unidas por delante y alivian la obstrucción de las vías respi-
ratorias hasta cierto punto. El desplazamiento de la mandíbula
hacia delante también disminuye eficazmente la obstrucción en el
esfínter velofaríngeo en los pacientes delgados, pero no en los
obesos. La posición lateral puede usarse como alternativa, o además
de las técnicas anteriormente mencionadas, para que los tejidos
que están causando la obstrucción se desplacen hacia abajo, dismi-
nuyendo de este modo la obstrucció .
Hoy en día hay indicios de un componente dinámico adicio-
nal en la obstrucción de las vías respiratorias superiores cuando
disminuye el nivel de consciencia. Cuando el paciente está cons-
ciente, el tono de los músculos faríngeos está acrecentado por la
descarga nerviosa, inmediatamente antes de la descarga del nervio
frénico. La pérdida del tono faríngeo y el hundimiento de un esfínter
velofaríngeo estrecho desempeñan un papel importante en la obs-
trucción de las vías respiratorias superiores durante la ventilación
espontánea en un paciente anestesiad La permeabilidad de las
vías respiratorias en la nariz y la nasofaringe se mantiene gracias a
huesos y cartílagos, mientras que en la laringe y la tráquea es úni-
camente gracias a cartílagos. Cuando el tono muscular disminuye
puede producirse un hundimiento dinámico de la faringe inter-
puesta. La estructura de un segmento colapsable entre dos tubos
rígidos se corresponde con los elementos básicos de la resistencia
de Starling en el hecho de que el flujo puede depender del gradiente
de presión intraluminal o de la presión transmural en la zona colap-
sabl El flujo a través del segmento colapsable depende de la
relación entre la presión intraluminal corriente arriba y corriente
abajo con respecto a la presión tisular alrededor de la faringe. Los
factores que estrechan la faringe, que incrementan la presión alre-
dedor de ella, que disminuyen la presión en su interior o que hacen
que sus paredes se vuelvan más distensibles, aumentarán la obstruc-
ción de las vías respiratorias superiores. La consecuencia terapéutica
del hundimiento dinámico es que la presión positiva continua en
las vías respiratorias (CPAP) disminuye la obstrucción en las vías
respiratorias superiores. Las cánulas nasofaríngeas disminuyen la
obstrucción dinámica de las vías respiratorias.
Laringoespasmo
El laringoespasmo (cierre reflejo de las cuerdas vocales verdaderas
por separado o junto con las cuerdas falsas, debido a la estimulación
de los músculos laríngeos intrínsecos) puede deberse a la combina-
ción de una hiperactividad refleja en un plano anestésico interme-
dio junto con estímulos nocivos locales o quirúrgicos a distancia.
El laringoespasmo suele perdurar más que la duración del estímulo.
Es responsable de una proporción notable de incidentes críticos en
el postoperatorio. La morbimortalidad puede deberse a las conse-
cuencias inmediatas (hipoxia e hipercapnia) y tardías («edema pul-
monar por presión negativa») del laringoespasmo, y de ahí la
necesidad de solucionar inmediatamente la obstrucción de las vías
respiratorias provocada por é . El tratamiento se comenta más
adelante.
El edema pulmonar por presión negativ es una consecuen-
cia del esfuerzo inspiratorio forzado en presencia de una glotis
cerrada o cualquier otra causa de obstrucción de las vías respiratorias
superiores. La presión alveolar subatmosférica generada favorece el
transudado de líquido desde los capilares pulmonares hacia el
espacio intersticial y los alveolos. Las lesiones de los capilares pueden
ser las responsables de que se produzca una hemorragia franca hacia
los alveolos. El tratamiento consiste en eliminar la obstrucción, oxi-
genoterapia y las medidas estándar del edema pulmonar. La mayoría
de los casos se resuelve rápidamente, pero en ocasiones es preciso
reintubar al paciente e instaurar ventilación con presión positiva.
Oxigenación y preoxigenación
La hipoxia puede aparecer en el período intermedio entre la induc-
ción de la anestesia y la consecución de una vía respiratoria garanti-
zada y es particularmente probable si el control de las vías respiratorias
resulta difícil. Tiene sentido maximizar las reservas de oxígeno antes
de la inducción para prolongar el período antes del inicio de la
hipoxia en el caso de que surja una dificultad seria para controlar las
vías respiratorias. Las reservas principales de oxígeno están en los
pulmones. Estas reservas pueden incrementarse utilizando la manio-
bra denominada «preoxigenación» (conocida también como desni-