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Control de las vías respiratorias
en el adulto
John Henderson
Puntos clave
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1.
Antes de inducir la anestesia de cualquier paciente deben
adoptarse tres decisiones básicas: determinar la conveniencia
de realizar la intubación con el paciente despierto, utilizar una
técnica percutánea o mantener la ventilación espontánea.
2.
Las condiciones que requieren una cautela especial son la
presencia de lesiones en la base de la lengua, una
ronquera de comienzo reciente, la obstrucción de las vías
respiratorias altas y la apnea obstructiva del sueño.
3.
El eje de la valoración de las vías respiratorias se basa en la
apertura de la boca, el grado de desplazamiento de la
mandíbula hacia delante y la extensión del cuello. La
exploración descrita por El-Ganzouri (apertura bucal,
capacidad de prognatismo, extensión de la cabeza, distancia
tiromentoniana y test de Mallampati) se ha utilizado con
modificaciones menores por parte de otros autores. Puede
efectuarse con rapidez y es de las pruebas más cuantificables
(se recomienda registrar los valores reales) incluidas en las
directrices de la American Society of Anesthesiologists (ASA).
4.
Los estudios radiológicos han confirmado que la
extensión de la cabeza constituye la maniobra aislada más
importante para mantener el espacio entre las partes
blandas faríngeas. Dicha maniobra estira las estructuras
de la región anterior del cuello y desplaza el hueso
hioides y las estructuras unidas a él por delante.
5.
La prevención de las complicaciones durante la intubación
traqueal se basa en cuatro principios:
•
El mantenimiento de la oxigenación debe ser el
objetivo prioritario, por encima de otros temas. La
preoxigenación debe efectuarse antes de inducir la
anestesia. Debe ventilarse con mascarilla entre los
diferentes intentos de intubación traqueal.
•
Hay que prevenir los traumatismos. El primer intento
de intubación traqueal debe llevarse a cabo en
condiciones óptimas en cuanto a colocación del
paciente, preoxigenación y preparación del equipo. El
número de intentos con técnicas a ciegas debería ser
idealmente cero, y ciertamente nunca superior a cuatro.
•
Los anestesiólogos deben contar con una secuencia
de planes de respaldo antes de comenzar a realizar la
técnica primaria. Deben tener la habilidad suficiente y
disponer del material necesario para poner en marcha
dichos planes. En caso de dificultad imprevista en una
cirugía no vital, el plan más seguro es dar por
finalizados los intentos de intubación traqueal,
despertar al paciente y posponer la cirugía.
•
El anestesiólogo debería solicitar la mejor ayuda
disponible («pedir ayuda») en cuanto detecte dificultad
para realizar la intubación traqueal.
6.
La confirmación inmediata de la colocación correcta del
tubo endotraqueal es esencial, y es un componente
integral del procedimiento de la intubación traqueal.
Deberían utilizarse diversas pruebas, ya que ninguna de
ellas es fiable al 100%. La salvaguarda más importante es
la sospecha clínica. La confirmación visual del paso del
tubo traqueal a través de las cuerdas vocales es fiable,
aunque no siempre es factible, y, en ocasiones, los
anestesiólogos experimentados llegan a conclusiones
erróneas.
7.
Todos los anestesiólogos deben adquirir experiencia y
capacidades técnicas en al menos una técnica alternativa
a la intubación traqueal bajo visión directa. Diferentes
organizaciones, como la ASA y la Difficult Airway Society,
una organización inglesa, han elaborado estrategias en las
que se incluyen algoritmos para la resolución de una
intubación difícil imprevista. El algoritmo de la ASA actúa
como estándar para el resto.
8.
Si las técnicas incruentas no consiguen restablecer la
oxigenación, la cricotirotomía es la vía percutánea de
elección, ya que la traqueotomía puede requerir mucho
tiempo. No es posible definir la Sp
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a la que debe
practicarse la cricotirotomía, ya que depende del grado
de hipoxia y de la rapidez con la que se deteriore ésta.
La anestesia se desarrolló para permitir realizar procedimientos diag-
nósticos y terapéuticos que no podían llevarse a cabo en pacientes
conscientes o sedados. La reducción del nivel de consciencia logrado
con la anestesia general (o con los traumatismos o algunas enfermeda-
des) se asocia necesariamente a una depresión de otros sistemas fisioló-
gicos. Los efectos depresores sobre las vías respiratorias, la función
respiratoria y la función cardiovascular pueden generar amenazas inme-
diatas para la vida del paciente. El control de las vías respiratorias difiere
del control de otras funciones deprimidas, ya que exige un abanico de
habilidades manuales, además de conocimientos y buen juicio.
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