Miller Anestesia

1336 / 2894

En el mantenimiento de los pacientes en el período preopera-
torio se deben evitar los líquidos hipotónicos y los que contengan
glucosa. En los pacientes que reciban 1 o 2 l de líquido perioperatorio
la elección de los líquidos tiene poco efecto.Si se administranmayores
volúmenes de cristaloides es importante utilizar soluciones amorti-
guadas equilibradas que reflejen el contenido electrolítico del LEC,
como solución de lactato de Ringer,Normosol o Plasma-Lyte. Se debe
administrar suero salino normal a un paciente que haya estado some-
tido a aspiración nasogástrica continua hasta que el déficit de bases
vuelva a cero. De igual forma, el suero salino normal debe acompañar
a grandes volúmenes de sangre o de plasma congelado. Se debe tener
cuidado de evitar la hipopotasemia, la hipocalcemia, la hipomagene-
semia y la hipofosfatemia.A los pacientes que hayan recibido purgan-
tesparacirugíaintestinalselesdebetratarconsolucionesamortiguadas
equilibradas. Las mismas reglas se aplican a las soluciones de coloides.
La solución de albúmina humana, algunos hetalmidones y las gelati-
nas (disponibles en Europa) están formulados en cloruro sódico;
volúmenes grandes producen acidosis hiperclorémica.
Trastornos acidobásicos en enfermedades graves
Los trastornos acidobásicos en pacientes graves pueden ser com-
plejos y pueden llevar a confusión (v. cap. 81). Pueden asociarse a
una gasometría normal a pesar de alteraciones significativas y com-
pensadoras de la Pco2, la DIF y ATOT. Se puede pasar por alto una
patología significativa.
El trastorno único más importante de la química acidobásica
en pacientes graves es la hipoalbuminemia Ésta es ubicua y
produce una alcalosis metabólica impredecible que puede enmas-
carar alteraciones significativas de la DIF, como acidemia láctica.
Aunque Figge y cols han presentado un mecanismo para ajustar
el hiato aniónico por la albúmina, esto implica que el médico real-
mente sabe que hay una alteración acidobásica. De igual forma, el
uso del déficit de bases para predecir el lactato es poco fiable en las
enfermedades crítica La insuficiencia respiratoria prolongada
con hipercapnia asociada produce una alcalosis metabólica adicio-
nal como consecuencia de la pérdida de cloruro por la orin . La
ventilación mecánica en sí misma aumenta el volumen circulante
de hormona natriurética auricular y de hormona antidiurética. La
consecuencia es un aumento del agua corporal total con acidosis
dilucional. Esta situación se puede complicar aún más por la dis-
función renal o la insuficiencia renal, con la consiguiente acumu-
lación de productos de degradación metabólicos, aniones renales
y otros aniones no medidos. La insuficiencia renal poliúrica se
puede asociar a una alcalosis por contracción significativa debida
a la pérdida de sodio, potasio y agua libre.
Los pacientes graves son vulnerables a cambios significativos
de la DIF y del agua libre. La aspiración nasogástrica produce
1336 Control de la anestesia III
Tabla 39-6Trastornos acidobásicos que se ven con frecuencia en el período
perioperatorio
Trastorno Causa
Acidosis respiratoria Hipoventilación: narcosis, reversión
incompleta del bloqueo
neuromuscular
Alcalosis respiratoria Hiperventilación: ansiedad, dolor
Acidosis metabólica secundaria
a aniones no medidos
(acidosis con hiato
ensanchado)
Hipoperfusión: acidosis láctica;
cetoacidosis diabética; insuficiencia
renal
Acidosis metabólica secundaria
a aniones medidos (acidosis
hiperclorémica sin hiato
aniónico)
Hipercloremia: infusión de suero salino
«normal», hetalmidón o albúmina;
acidosis tubular renal; reconstrucción
vesical
Acidosis metabólica secundaria
a exceso de agua libre
(hiponatremia, acidosis
dilucional)
Administración del líquido hipotónico;
pérdida de sodio: diarrea;
administración de líquidos
hiperosmolares: manitol, alcohol,
hiperproteinemia
Alcalosis metabólica Hiperventilación de paciente con
antecedente de retención de dióxido
de carbono (EPOC); ganancia de sodio
(bicarbonato sódico, transfusión
sanguínea masiva); pérdida de
cloruro: aspiración nasogástrica
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Un varón de 56 años de edad está grave de forma crónica. Se obtienen muestras para una química sérica y una gasometría.
¿Tiene algún trastorno acidobásico?
Na+ 130, K+ 4, Cl− 100, CO2 total 24, urea 10, creatinina 1, albúmina 1, lactato 6, pH 7,42, Pco2 40, HCO3
− 24, EB+1
Utilizando el abordaje de Fencl-Gilfi , corrigiendo el DEB por los procesos acidificantes y alcalinizantes se muestra una situa-
ción compleja.
Proceso acidificante Magnitud DBC Proceso alcalinizante Magnitud EBC
Hiponatremia 130 mEq/l −3 Hipoalbuminemia 1 g/dl +11,9
Hipercloremia 100 mEq/l −3
Lactacidemia 5 mEq/l −5
Total −11 Total +11,9
DBC−EBC=0,9
(DBC=déficit de bases corregido, EBC=exceso de bases corregido)
En este ejemplo el paciente tiene tres procesos acidificantes activos. La presencia de acidosis láctica es ominosa. Sin embargo,
utilizando abordajes tradicionales en este ejemplo no se mostrarían las alteraciones.
Caso 2