Miller Anestesia

1332 / 2894

Aunque este abordaje puede parecer poco elegante, tiene la
ventaja de ser exhaustivo. Considérese al siguiente paciente, des-
crito por Fencl y cols (los datos se expresan en mEq/l salvo que
se afirme lo contrario):
Sodio 117, potasio 3,9, calcio 3, magnesio 1,4, cloruro 92,
fosfato inorgánico 0,6mmol/l, albúmina 6 g/l, pH 7,33, Pco2 30
mmHg, HCO3 15, hiato aniónico 13, hiato aniónico corregido 23,
exceso de bases –10, DIF 18, cloruro corregido 112, aniones no
medidos corregidos 18.
Utilizando la metodología tradicional se describiría como
una acidosis metabólica sin elevación del hiato aniónico, y se bus-
carían causas de pérdida de bicarbonato como acidosis tubular renal
o pérdida digestiva. El grado de alcalosis respiratoria es adecuado
al grado de acidosis (∆DB= ∆Pco 2). La metodología de Fencl-
Stewart muestra una situación mucho más compleja. La DIF está
reducida hasta 18mEq/l,producida por exceso de agua libre,aniones
no medidos e hipercloremia (v. cloruro corregido). Sin embargo, el
grado de acidosis no refleja este trastorno metabólico debido a la
fuerza alcalinizante que está actuando, la hipoalbuminemia. El hiato
aniónico corregido refleja el cambio de la DIF, pero este dato está
claramente infraestimado por el déficit de bases. Este paciente tiene
acidosis dilucional, acidosis hiperclorémica y acidosis láctica.
Para la mayoría de los pacientes que consultan en el servicio
de urgencias o en el quirófano, que previamente han estado sanos,
el uso de herramientas como el déficit de bases o el hiato aniónico
para evaluar los trastornos metabólicos sigue siendo razonable.
Para los pacientes graves el método más eficaz para interpretar los
trastornos acidobásicos supone desvelar los procesos acidificantes
y alcalinizantes simultáneos y utilizar cálculos o reglas sencillas
para distinguir las diversas fuerzas que actúan. La capacidad del
médico de interpretar dicha información depende de la cantidad
de datos disponibles. Una única muestra para gasometría puede
camuflar un trastorno acidobásico significativo. En la sección
siguiente analizamos las causas de muchos trastornos acidobásicos
que se ven con frecuencia en diversos contextos clínicos.
Problemas acidobásicos en diferentes
contextos clínicos
Los trastornos acidobásicos sencillos se pueden evaluar con la
estrategia siguiente:
Paso 1. Analizar el pH (tres posibilidades):
<7,35: acidosis
7,35-7,45: normal o acidosis compensada
>7,45: alcalosis
Paso 2. Analizar el componente respiratorio (ácido volátil=
CO2):
Pco2 <35 mmHg: alcalosis respiratoria o compensación de
acidosis metabólica (en este caso, D >−5)
Pco2 35-45 mmHg: intervalo normal
Pco2 >45 mmHg: acidosis metabólica (aguda si pH <7,35,
crónica si pH en el intervalo normal y E > +5)
Paso 3. Buscar un componente metabólico (es decir, utilización
de la base amortiguadora):
DB >−5: acidosis metabólica
EB −5 a+5: intervalo normal
EB >5: alcalosis
Combinar esta información. Opciones:
1. Acidosis, CO2 <35 mmHg,±DB >−5: acidosis metabó-
lica aguda.
2. pH en el intervalo normal, CO2 <35, DB >−5: acidosis
metabólica aguda con compensación.
3. Acidosis, Pco2 >45 mmHg, EB en el intervalo normal:
acidosis respiratoria aguda.
4. pH en el intervalo normal, Pco2 >45 mmHg, EB > +5:
acidosis respiratoria prolongada.
5. Alcalosis, Pco2 >45 mmHg, EB >+5: alcalosis metabólica.
6. Alcalosis, Pco2 <35 mmHg, DEB en el intervalo normal:
alcalosis respiratoria aguda.
7. Si el cuadro acidobásico no coincide con ninguno de
éstos, hay un cuadro mixto.
Trastornos acidobásicos en la asistencia urgente
Los trastornos acidobásicos son una parte importante del estudio
de laboratorio de los pacientes con enfermedades agudas. Los tras-
tornos frecuentes son la acidosis o alcalosis respiratoria aguda y la
acidosis metabólica aguda. La alcalosis metabólica aguda es poco
frecuente. Se ve acidosis respiratoria/acidosis metabólica mixta en
pacientes con lesiones graves o con infección.
La acidosis respiratoria aguda, como ya se ha señalado, se debe
a hipoventilación. La hipoventilación se puede deber a pérdida del
impulso respiratorio,trastornos neuromusculares o de la pared torácica,
o respiración rápida y superficial que aumenta la fracción de ventilación
del espacio muerto. Las causas incluyen lesión neurológica (p. ej., acci-
dente cerebrovascular, lesión medular, botulismo, tétanos), supresión
por tóxicos del centro respiratorio (p. ej., opioides, barbituratos, benzo-
diazepinas), trastornos neuromusculares (p. ej., síndrome de Guillain-
Barré, miastenia grave), hipertensión abdominal, tórax inestable
traumático, hidroneumotórax, edema pulmonar y neumonía.
†Déficit de bases (DB) =cantidad de cationes fuertes necesaria
para devolver el pH a 7,4, con la Pco2 corregida a 40 mmHg.
‡Exceso de bases (EB) =cantidad de aniones fuertes necesaria para
devolver el pH a 7,4, con la Pco2 corregida a 40 mmHg.
1332 Control de la anestesia III
Tabla 39-4Cálculo del déficit o exceso de bases de sodio, cloro y agua libre
y albúmina
DEBNaCl =([Na+]–[Cl−])−38
DEBAlb=0,25 (42−albúmina en g/l)
DEBNaCl −DEBAlb =DEBcalc
DEB−DEBcalc=hiato de DEB=efecto de aniones o cationes no medidos
Estos cálculos simplifican el marco para «calcular a ojo» una serie química:
Na normal=140 mEq/l
Por cada aumento de 1 mEq/l de Na desde 140, el exceso de bases
aumenta en+1 (Na 150=DEB+10=alcalosis por contracción)
Por cada disminución de 1 mEq/l de Na desde 140, el déficit de bases
aumenta en −1 (Na 130=DEB −10=acidosis dilucional)
Cl normal=102 mEq/l
Por cada aumento de 1 mEq/l de Cl desde 102, el déficit de bases
aumenta en+1 (Cl 110=DEB−8=acidosis hiperclorémica)
Por cada disminución de 1 mEq/l de Cl desde 102, el exceso de bases
aumenta en+1 (Cl 90=DEB+12=alcalosis hipoclorémica, sensible al
cloruro)
Albúmina normal=42 g/l o 4,2 g/dl
Por cada disminución de 0,4 g/dl de la albúmina desde 4,0, hay un
aumento de 1,0 mEq/l del exceso de bases
Nota:Este abordaje supone calcular el déficit o exceso de bases para el sodio, el
cloruro y el agua libre (DEBNaCl ) y para la albúmina (DEBAlb). El resultado es el DEB
calculado (DEBcalc). Este valor se resta del DEB medido para calcular el hiato del DEB.